ࡱ> y{bjbj.{{v244,4|&     %%%%%%%$B(*6%E%  6&$$$.  %$%$$#W% x nn$P%L&0|&$*+2*+(W%*+W%`$%%|&*+4+ _:ZaBcznik Nr 1 1. ........................................................................ .................................. Nazwa i adres wykonawcy (Data sporzdzenia oferty) 2. ........................................................................ Nr telefonu/ telefaksu/ e-mail 3. ........................................................................ Nr REGON i NIP 4. Wykonawca jest/ nie jest podatnikiem podatku VAT 5. ........................................................................ Nazwisko i imi osoby/ osb uprawnionych do wystpowania w imieniu wykonawcy GMINA LIPNO ul. Mickiewicza 29 87-600 Lipno woj. kujawsko-pomorskie FORMULARZ OFERTOWY Po zapoznaniu si z warunkami prowadzonego postpowania w trybie przetargu nieograniczonego na remont drogi gminnej KBokock-Tomaszewo. o[wiadczamy, |e: Przyjmujemy warunki zawarte w specyfikacji istotnych warunkw zamwienia bez zastrze|eD i nie wnosimy do nich uwag. Wykonamy przedmiot zamwienia za cen ryczaBtow: bez podatku VAT ........................... zB sBownie: .................................................................................................. zB z podatkiem VAT ........................... zB sBownie: .................................................................................................. zB 3. Przedmiot zamwienia wykonamy w terminie do dnia 30.10. 2011 r. 4. Na zadanie objte przedmiotem zamwienia udzielimy 36 miesicznej gwarancji. 5. O[wiadczenia: O[wiadczamy, |e oferowana przez nas cena w poz. 2 niniejszego formularza obejmuje wszystkie nakBady okre[lone w SIWZ i konieczne do wykonania kompletnego dzieBa oraz przekazania go zamawiajcemu. O[wiadczamy, |e dokonali[my wizji lokalnej terenu objtego przedmiotem zamwienia, jak rwnie| zapoznali[my si z dokumentacj budowlan. Do dokumentw przetargowych nie wnosimy zastrze|eD. Uwa|amy si za zwizanych niniejsz ofert przez 30 dni od dnia upBywu terminu skBadania ofert. Zobowizujemy si w przypadku przyznania nam zamwienia do zawarcia umowy w cigu 7 dni od uprawomocnienia si wyniku przetargu oraz wniesienia zabezpieczenia nale|ytego wykonania umowy w wysoko[ci 5% oferowanej ceny brutto w formie & & & & & & & & & .. .. Roboty objte przetargiem zamierzamy wykona siBami wBasnymi*, przy pomocy podwykonawcw*. 6. ZaBcznikami do oferty s: 1/ ....................................................................................... 2/ ....................................................................................... 3/ ....................................................................................... 4/ ....................................................................................... 5/ ....................................................................................... 6/ ....................................................................................... Oferta zawiera .............. ponumerowanych stron Podpisano: ........................................... .................................................. (piecz firmowa) (podpis i piecz osoby upowa|nionej) * - niepotrzebne skre[li ZaBcznik nr 2 OZWIADCZENIE o speBnieniu warunkw wymaganych przez Zamawiajcego zgodnie z art. 22 ust. 1 i o nie podleganiu wykluczeniu na podstawie art. 24 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r.  Prawo zamwieD publicznych Nazwa wykonawcy: & & & & & & & & & & & & & & & .. Adres wykonawcy: & & & & & & & & & & & & & & & & Telefon: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Faks: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Przystpujc do udziaBu w postpowaniu o zamwienie publiczne w trybie przetargu nieograniczonego o[wiadczam, |e: Posiadam uprawnienia do wykonywania okre[lonej dziaBalno[ci lub czynno[ci, je|eli ustawy nakBadaj obowizek posiadania takich uprawnieD, Posiadam niezbdn wiedz i do[wiadczenie oraz dysponuj potencjaBem technicznym i osobami zdolnymi do wykonania zamwienia, Znajduj si w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniajcej wykonanie zamwienia, Nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ustawy Prawo zamwieD publicznych. O[wiadczam, |e znana mi jest tre[ przepisw art. 24 ust. 1 ustawy, w my[l, ktrych wyklucza si : Wykonawcw, ktrzy wyrzdzili szkod, nie wykonujc zamwienia lub wykonujc je nienale|ycie, a szkoda ta zostaBa stwierdzona prawomocnym orzeczeniem sdu wydanym w okresie 3 lat przed wszczciem postpowania, Wykonawcw, w stosunku, do ktrych otwarto likwidacj lub ktrych upadBo[ ogBoszono, z wyjtkiem wykonawcw, ktrzy po ogBoszeniu upadBo[ci zawarli ukBad zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sdu, je|eli ukBad nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli poprzez likwidacj majtku upadBego, Wykonawcw, ktrzy zalegaj z uiszczeniem podatkw, opBat lub skBadek na ubezpieczenia spoBeczne lub zdrowotne, z wyjtkiem przypadkw, gdy uzyskali oni przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozBo|enie na raty zalegBych pBatno[ci lub wstrzymanie w caBo[ci wykonania decyzji wBa[ciwego organu, Osoby fizyczne, ktre prawomocnie skazano za przestpstwo popeBnione w zwizku z postpowaniem o udzielenie zamwienia, przestpstwo przeciwko prawom osb wykonujcych prac zarobkow, przestpstwo przekupstwa, przestpstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestpstwo popeBnione w celu osignicia korzy[ci majtkowych, a tak|e za przestpstwo skarbowe lub przestpstwo udziaBu w zorganizowanej grupie albo zwizku majcych na celu popeBnienie przestpstwa lub przestpstwa skarbowego, SpBki jawne, ktrych wsplnika prawomocnie skazano za przestpstwo popeBnione w zwizku z postpowaniem o udzielenie zamwienia, przestpstwo przeciwko prawom osb wykonujcych prac zarobkow, przestpstwo przekupstwa, przestpstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestpstwo popeBnione w celu osignicia korzy[ci majtkowych, a tak|e za przestpstwo skarbowe lub przestpstwo udziaBu w zorganizowanej grupie albo zwizku majcych na celu popeBnienie przestpstwa lub przestpstwa skarbowego, SpBki partnerskie, ktrych partnera lub czBonka zarzdu prawomocnie skazano za przestpstwo popeBnione w zwizku z postpowaniem o udzielenie zamwienia, przestpstwo przeciwko prawom osb wykonujcych prac zarobkow przestpstwo przekupstwa, przestpstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestpstwo popeBnione w celu osignici R z D0BFN`f>@tlchCJH*aJhCJaJh`5CJ\aJh5CJ\aJh?/h5CJh@h5 h5CJh?/hCJaJh`h`CJaJhlHCJaJh?/hCJ h5CJ h5CJhmHsH hCJhh@h5CJaJh5CJaJ&  n   ND^$a$gd $^a$gd$a$gd$a$gdBN$ & F $ Wdh^`Wa$gd$ & F Hdh^`a$gd$ & F @ dh^`a$gd $dha$gd$a$gd$a$gdzs)B D F L!:"<"$a$gd $dha$gddhgd$dh^a$gd$ & F $ Wdh^`Wa$gd@vxj!r"~""""">$@$B$F$`%D&X')*(,H;L"XXXYt_弭霍wm`USUmUIUhCJnHtHUh6CJnHtHh6CJ]nHtHhCJnHtHh5CJnHtHh5CJ\aJh5CJOJQJnHtHhCJaJh5nHtHh5CJPJ^J_HaJh5CJaJnHtH h5CJ$h@h5CJaJh5CJaJh hCJhCJH*aJhCJaJ<"r"t"v"x"z"|"~"""""""@$B$ $$dha$gd $dha$gd$a$gdBkd$$IfH  4a p $$G$Ifa$gd$a$gdgdB$$$%^%`%D&X'R(()*(,n.r$ & F 7dh^7`a$gd$ & F 7dh^7`a$gd$$ & F HVdh^`Va$gd$ & F HVdh^`Va$gd $dha$gd $dha$gd $$dha$gd n.048|MQUJW"XY4\\b^t___v`ab$a$gddh^`gd$ & F Ldh`La$gd$ dha$gd$ & F 7dh^7`a$gda korzy[ci majtkowych, a tak|e za przestpstwo skarbowe lub przestpstwo udziaBu w zorganizowanej grupie albo zwizku majcych na celu popeBnienie przestpstwa lub przestpstwa skarbowego, SpBki komandytowe oraz spBki komandytowo-akcyjne, ktrych komplementariusza prawomocnie skazano za przestpstwo popeBnione w zwizku z postpowaniem o udzielenie zamwienia, przestpstwo przeciwko prawom osb wykonujcych prac zarobkow przestpstwo przekupstwa, przestpstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestpstwo popeBnione w celu osignicia korzy[ci majtkowych, a tak|e za przestpstwo skarbowe lub przestpstwo udziaBu w zorganizowanej grupie albo zwizku majcych na celu popeBnienie przestpstwa lub przestpstwa skarbowego, Osoby prawne, ktrych urzdujcych czBonkw wBadz prawomocnie skazano za przestpstwo popeBnione w zwizku z postpowaniem o udzielenie zamwienia, przestpstwo przeciwko prawom osb wykonujcych prac zarobkow przestpstwo przekupstwa, przestpstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestpstwo popeBnione w celu osignicia korzy[ci majtkowych, a tak|e za przestpstwo skarbowe lub przestpstwo udziaBu w zorganizowanej grupie albo zwizku majcych na celu popeBnienie przestpstwa lub przestpstwa skarbowego, Podmioty zbiorowe, wobec ktrych sd orzekB zakaz ubiegania si o zamwienia, na podstawie przepisw o odpowiedzialno[ci podmiotw zbiorowych za czyny zabronione pod grozb kary, Wykonawcw, ktrzy nie speBniaj warunkw udziaBu w postpowaniu, o ktrych mowa w art. 22 ust. 1 pkt. 1-3, oraz, |e znana mi jest tre[ przepisw art. 24 ust. 2 ustawy, w my[l, ktrych wyklucza si rwnie| wykonawcw, ktrzy: Wykonywali bezpo[rednio czynno[ci zwizane z przygotowaniem prowadzonego postpowania lub posBugiwali si w celu sporzdzenia oferty osobami uczestniczcymi w dokonywaniu tych czynno[ci, chyba, |e udziaB tych wykonawcw w postpowaniu nie utrudni uczciwej konkurencji; przepisu nie stosuje si do wykonawcw, ktrym udziela si zamwienia na podstawie art. 62 ust.1 pkt.2 lub art. 67 ust.1 pkt. 1 i 2; ZBo|yli nieprawdziwe informacje majce wpByw na wynik prowadzonego postpowania, Nie zBo|yli o[wiadczenia o speBnianiu warunkw udziaBu w postpowaniu lub dokumentw potwierdzajcych speBnianie tych warunkw, lub zBo|one dokumenty zawieraj bBdy, z zastrze|eniem art.26 ust.3; Nie wnie[li wadium, w tym rwnie| na przedBu|ony okres zwizania ofert, lub nie zgodzili si na przedBu|enie okresu zwizania z ofert. o[wiadczajc jednocze[nie, |e wymienione przyczyny nas nie dotycz. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (miejscowo[ i data) (piecz i podpis uprawnionego przedstawiciela wykonawcy) ZaBcznik nr 3 WYKAZ KADRY KIEROWNICZEJ  Nazwa wykonawcy: & & & & & & & & & & & & & & .. Adres wykonawcy: & & & & & & & & & & & & & & & Telefon: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Faks: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Imi i nazwiskoWyksztaBcenieFunkcja w realizacji zamwieniaDo[wiadczenie zawodoweOdpis uprawnieD     W zaBczeniu kserokopie uprawnieD oraz za[wiadczeD o wpisie na list czBonkw Okrgowej Izby In|ynierw Budownictwa. & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & . (miejscowo[ i data) (piecz i podpis uprawnionego przedstawiciela wykonawcy) ZaBcznik nr 4 WYKAZ WYKONANYCH ROBT BUDOWLANYCH W CIGU OSTATNICH 5 LAT  Nazwa wykonawcy: & & & & & & & & & & & & & & .. Adres wykonawcy: & & & & & & & & & & & & & & & Telefon: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Faks: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Lp.Nazwa zadania i miejsce realizacjiWarto[ (zBotych brutto)Okres realizacji (od-do)Zamawiajcy (nazwa, adres, telefon) & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & . (miejscowo[ i data) (piecz i podpis uprawnionego przedstawiciela wykonawcy) ZaBcznik nr 5 WYKAZ PODWYKONAWCW  Nazwa wykonawcy: & & & & & & & & & & & & & & .. Adres wykonawcy: & & & & & & & & & & & & & & & Telefon: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Faks: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Wykaz podwykonawcw, ktrzy bd uczestniczy w wykonywaniu zamwienia: Lp.Nazwa i adres przewidywanego podwykonawcyRodzaj powierzonej cz[ci zamwieniaWarto[ powierzonej cz[ci zamwieniaPiecz i podpis podwykonawcy1.2.3.4.5. & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & . (miejscowo[ i data) (piecz i podpis uprawnionego przedstawiciela wykonawcy) ZaBcznik 6 WYKAZ NIEZBDNYCH DO WYKONANIA ZAMWIENIA NARZDZI I URZDZEC Data: Nazwa wykonawcy: Siedziba wykonawcy: Wykaz niezbdnych do wykonania zamwienia narzdzi i urzdzeD, jakie posiada wykonawca, wymagany jest w celu potwierdzenia, |e wykonawca dysponuje potencjaBem technicznym niezbdnym do wykonania zamwienia. Lp.Narzdzia i urzdzeniaUwagi & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & . (miejscowo[ i data) (piecz i podpis uprawnionego przedstawiciela wykonawcy) t____v`abbbc:cc@cBccYQIAdhgd$a$gd$a$gdwkdy$$If##  044 F` aFp $$Ifa$gd$$-DIfM a$gd $$G$Ifa$gdccd^d`dddd e*e,e^kd$$Ifr,CYp#p#44 FaF $$G$Ifa$gdgddhgd ,e.e0e2e4e6e8e:ee@e_kd$$Ifr,CYp#p#44 FaF $$Ifa$gd $$G$Ifa$gd @eBeDeFeHeJeLeNePeReTe_kdN$$Ifr,CYp#p#44 FaF $$Ifa$gd $$G$Ifa$gd TeVeXeZe\e^e`ebeykkkkk_ $$Ifa$gd $$G$Ifa$gdkd$$Ifr,CYp#p#44 FaFbedefePfRfTfVfXfZffh2iyqfqqqqqqqq $dha$gd$a$gdkdr$$Ifr,CYp#p#44 FaF 2i4i6i8i:ii@iBiDiFiHiJiLijilinipiritiii $Ifgd $$Ifa$gd $$G$Ifa$gd gdgd$a$gd$a$gdiii@jjjkkk`kpkkzzzzn```` $$G$Ifa$gd $ a$gddhgd$ dha$gdmkd$$If   04` a p kpkkkkk lHlLlRll&o*o6oToVoXoZo\ooooppl@lBlDlFlHlwbTTTT $$G$Ifa$gd$ & F $G$Ifa$gdkd/$$Ifrr/Op#)t   !#44 FaHlJlLlNlPlRllm*o,o.o0owooooooofaagd $$a$gd$a$gdkd$$Ifrr/Op#)t   !#44 Fa 0o2o4o6oToVoXoZo\ooooooyqqdhgdEkdo$$If  4a p $Ifgd$ $Ifa$gd$]$G$If]]a$gd$a$gd gdgd o"pfppp:qFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl v2@t_k v{">HX<"B$n.bcc,e@eTebe2iikl$l0l?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`acdefghijlmnopqrstuvwxyz{|}~Root Entry F)nnData b1TablekR+WordDocument.SummaryInformation(DocumentSummaryInformation8CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q