ࡱ> bjbj3ËËXN  SSSSSggg8|gو^ !!!$7rƒS!!!!!ƒSS ,,,!2S S ,!,,ur~ @4r##xN0وy^[#:[r~r~"[S~!!,!!!!!ƒƒ.*!!!و!!!![!!!!!!!!! + :ZaBczniki do rozporzdzenia Ministra Rodziny, Pracy i Polityki SpoBecznej z dnia .......... 2015 r. (poz. ...........) ZaBcznik nr 1 WZR Nazwa organu wBa[ciwego prowadzcego postpowanie w sprawie [wiadczeD rodzinnych: Adres:  WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIAKU RODZINNEGO ORAZ DODATKW DO ZASIAKU RODZINNEGO Cz[ I 1. Dane osoby ubiegajcej si o ustalenie prawa do zasiBku rodzinnego oraz dodatkw do zasiBku rodzinnego, zwanej dalej  osob ubiegajc si Imi  Nazwisko Numer PESEL*)  Data urodzenia Stan cywilny  Obywatelstwo Miejsce zamieszkania  Telefon (nieobowizkowo) Miejscowo[  Kod pocztowy  Ulica  Numer domu  Numer mieszkania  *) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, nale|y poda numer dokumentu potwierdzajcego to|samo[. 2. Wnosz o ustalenie prawa do zasiBku rodzinnego na nastpujce dzieci: Lp.  Imi i nazwisko  Numer PESEL*)  Rodzaj szkoBy, do ktrej dziecko uczszcza  Siedziba szkoBy  Data urodzenia  Stan cywilny 1       2       3       4       5       6       7       *) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, nale|y poda numer dokumentu potwierdzajcego to|samo[. oraz dodatkw do zasiBku rodzinnego z tytuBu: (zakre[li odpowiedni kwadrat i wpisa dane dzieci) % urodzenia dziecka ............................................................. ............................................................. (imi i nazwisko dziecka) (imi i nazwisko dziecka) ............................................................. ............................................................. (imi i nazwisko dziecka) (imi i nazwisko dziecka) % opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego (nale|y wypeBni cz[ II) ............................................................. ............................................................. (imi i nazwisko dziecka) (imi i nazwisko dziecka) % samotnego wychowywania dziecka (dodatek przysBuguje na dwoje dzieci) (nale|y wypeBni cz[ III) na: ............................................................. .............................................................. (imi i nazwisko dziecka) (imi i nazwisko dziecka) % wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej (dodatek przysBuguje na trzecie i ka|de kolejne dziecko uprawnione do zasiBku rodzinnego) na: ............................................................. .............................................................. (imi i nazwisko dziecka) (imi i nazwisko dziecka) ............................................................. .............................................................. (imi i nazwisko dziecka) (imi i nazwisko dziecka) % ksztaBcenia i rehabilitacji dziecka niepeBnosprawnego ............................................................. .............................................................. (imi i nazwisko dziecka) (imi i nazwisko dziecka) ............................................................. .............................................................. (imi i nazwisko dziecka) (imi i nazwisko dziecka) % rozpoczcia roku szkolnego przez: ..................................................................... na rok szkolny .................../................ (imi i nazwisko dziecka) ..................................................................... na rok szkolny .................../................ (imi i nazwisko dziecka) ..................................................................... na rok szkolny .................../................ (imi i nazwisko dziecka) ..................................................................... na rok szkolny .................../................ (imi i nazwisko dziecka) % podjcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (na cz[ciowe pokrycie wydatkw zwizanych z zamieszkaniem w miejscowo[ci, w ktrej znajduje si siedziba szkoBy) na: ............................................................. (imi i nazwisko dziecka) na rok szkolny*) ............./................. oraz rok szkolny**) ........................../......................... .............................................................. (imi i nazwisko dziecka) na rok szkolny*) ............./................. oraz rok szkolny**) ........................../......................... ............................................................. (imi i nazwisko dziecka) na rok szkolny*) ............./................. oraz rok szkolny**) ........................../......................... ............................................................. (imi i nazwisko dziecka) na rok szkolny*) ............./................. oraz rok szkolny**) ........................../......................... % podjcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (na pokrycie wydatkw zwizanych z zapewnieniem dziecku mo|liwo[ci dojazdu z miejsca zamieszkania do miejscowo[ci, w ktrej znajduje si siedziba szkoBy) na: ............................................................. (imi i nazwisko dziecka) na rok szkolny*) ............./................. oraz rok szkolny**) ........................./........................ ............................................................. (imi i nazwisko dziecka) na rok szkolny*) ............./................. oraz rok szkolny**) ........................./........................ ............................................................. (imi i nazwisko dziecka) na rok szkolny*) ............./................. oraz rok szkolny**) ........................./........................ ............................................................. (imi i nazwisko dziecka) na rok szkolny*) ............./................. oraz rok szkolny**) ........................./........................ Uwaga: wypeBni o[wiadczenie w cz[ci VI. *) Wpisa bie|cy rok szkolny. **) WypeBni w przypadku ubiegania si o dodatek tak|e na kolejny rok szkolny; w pustym miejscu wpisa kolejny rok szkolny. Uwaga: wypeBni o[wiadczenie w cz[ci VI. 3. Dane czBonkw rodziny (w tym dziecka do ukoDczenia 25. roku |ycia, a tak|e dziecka, ktre ukoDczyBo 25 rok |ycia, legitymujcego si orzeczeniem o znacznym stopniu niepeBnosprawno[ci, je|eli w zwizku z t niepeBnosprawno[ci przysBuguje [wiadczenie pielgnacyjne lub specjalny zasiBek opiekuDczy albo zasiBek dla opiekuna, o ktrym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypBacie zasiBkw dla opiekunw (Dz. U. poz. 567, z pzn. zm.). Do czBonkw rodziny nie zalicza si dziecka pozostajcego pod opiek opiekuna prawnego, dziecka pozostajcego w zwizku maB|eDskim, a tak|e peBnoletniego dziecka posiadajcego wBasne dziecko. W skBad rodziny wchodz: 1....................................................................................................................................................... (imi i nazwisko stopieD pokrewieDstwa PESEL*) urzd skarbowy) 2....................................................................................................................................................... (imi i nazwisko stopieD pokrewieDstwa PESEL*) urzd skarbowy) 3....................................................................................................................................................... (imi i nazwisko stopieD pokrewieDstwa PESEL*) urzd skarbowy) 4....................................................................................................................................................... (imi i nazwisko stopieD pokrewieDstwa PESEL*) urzd skarbowy) 5....................................................................................................................................................... (imi i nazwisko stopieD pokrewieDstwa PESEL*) urzd skarbowy) *) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, nale|y poda numer dokumentu potwierdzajcego to|samo[. 4. Organ, do ktrego s opBacane skBadki na ubezpieczenie zdrowotne, o ktrych mowa w art. 3 pkt 1 lit. a ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o [wiadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2015 r. poz. 114, z pzn. zm.), zwanej dalej  ustaw : (zakre[li odpowiedni kwadrat) % ZakBad UbezpieczeD SpoBecznych % Kasa Rolniczego Ubezpieczenia SpoBecznego % Wojskowe Biuro Emerytalne % ZakBad Emerytalno-Rentowy Ministerstwa Spraw Wewntrznych % Biuro Emerytalne SBu|by Wiziennej % Jednostka organizacyjna wymiaru sprawiedliwo[ci & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & .. (nazwa i adres wBa[ciwej jednostki) % inne& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & .. (nazwa i adres wBa[ciwej jednostki) 5. Inne dane 5.1. Aczna kwota alimentw [wiadczonych na rzecz innych osb wyniosBa w roku .........*).......... zB ..... gr. 5.2. W roku kalendarzowym poprzedzajcym okres zasiBkowy lub po tym roku nastpiBa/nie nastpiBa**) utrata dochodu***). 5.3. W roku kalendarzowym poprzedzajcym okres zasiBkowy lub po tym roku nastpiBo/nie nastpiBo**) uzyskanie dochodu****). *) Wpisa rok, z ktrego dochd stanowi podstaw ustalenia dochodu rodziny. **) Niepotrzebne skre[li. ***) Utrata dochodu, zgodnie z art. 3 pkt 23 ustawy, oznacza utrat dochodu spowodowan: ( uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego, ( utrat prawa do zasiBku lub stypendium dla bezrobotnych, ( utrat zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, ( utrat zasiBku przedemerytalnego lub [wiadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego [wiadczenia kompensacyjnego, a tak|e emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, ( wyrejestrowaniem pozarolniczej dziaBalno[ci gospodarczej lub zawieszeniem jej wykonywania w rozumieniu art. 14a ust. 1d ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie dziaBalno[ci gospodarczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 584, z pzn. zm.) ( utrat zasiBku chorobowego, [wiadczenia rehabilitacyjnego lub zasiBku macierzyDskiego, przysBugujcych po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, ( utrat zasdzonych [wiadczeD alimentacyjnych w zwizku ze [mierci osoby zobowizanej do tych [wiadczeD lub utrat [wiadczeD pieni|nych wypBacanych w przypadku bezskuteczno[ci egzekucji alimentw w zwizku ze [mierci osoby zobowizanej do [wiadczeD alimentacyjnych, ( utrat [wiadczenia rodzicielskiego, ( utrat zasiBku macierzyDskiego, o ktrym mowa w przepisach o ubezpieczeniu spoBecznym rolnikw. ****) Uzyskanie dochodu, zgodnie z art. 3 pkt 24 ustawy, oznacza uzyskanie dochodu spowodowane: ( zakoDczeniem urlopu wychowawczego, ( uzyskaniem prawa do zasiBku lub stypendium dla bezrobotnych, ( uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, ( uzyskaniem zasiBku przedemerytalnego lub [wiadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego [wiadczenia kompensacyjnego, a tak|e emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, ( rozpoczciem pozarolniczej dziaBalno[ci gospodarczej lub wznowieniem jej wykonywania po okresie zawieszenia w rozumieniu art. 14a ust. 1d ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie dziaBalno[ci gospodarczej, ( uzyskaniem zasiBku chorobowego, [wiadczenia rehabilitacyjnego lub zasiBku macierzyDskiego, przysBugujcych po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, ( uzyskaniem [wiadczenia rodzicielskiego, ( uzyskaniem zasiBku macierzyDskiego, o ktrym mowa w przepisach o ubezpieczeniu spoBecznym rolnikw. ......................................................... (data, podpis osoby ubiegajcej si) Cz[ II O[wiadczenie dotyczce ustalenia prawa do dodatku do zasiBku rodzinnego z tytuBu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego O[wiadczam, |e: ( zapoznaBam/zapoznaBem si z warunkami uprawniajcymi do dodatku do zasiBku rodzinnego z tytuBu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego, ( na ....................................... dodatek do zasiBku rodzinnego z tytuBu opieki nad dzieckiem (imi i nazwisko dziecka) w okresie korzystania z urlopu wychowawczego nie byB pobierany/byB pobierany*) w okresie od .............. do .............. ( z dodatku do zasiBku rodzinnego z tytuBu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego na to samo dziecko nie korzysta drugi z rodzicw ani opiekun prawny, ( nie otrzymuj zasiBku macierzyDskiego, ( nie otrzymuj [wiadczenia rodzicielskiego, ( nie podjBam/nie podjBem ani nie kontynuuj zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, ktra uniemo|liwia mi sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego, ( dziecko nie zostaBo umieszczone w placwce zapewniajcej caBodobow opiek, w tym w specjalnym o[rodku szkolno-wychowawczym, z wyjtkiem podmiotu wykonujcego dziaBalno[ lecznicz, lub nie korzysta w niej z caBodobowej opieki przez wicej ni| 5 dni w tygodniu, ani nie zachodz inne przypadki zaprzestania sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem. ................................................................. (data, podpis osoby ubiegajcej si) *) Niepotrzebne skre[li. Cz[ III O[wiadczenie dotyczce ustalenia prawa do dodatku do zasiBku rodzinnego z tytuBu samotnego wychowywania dziecka O[wiadczam, |e: ( zapoznaBam/zapoznaBem si z warunkami uprawniajcymi do dodatku do zasiBku rodzinnego z tytuBu samotnego wychowywania dziecka, ( jestem pann/kawalerem/osob pozostajc w separacji/osob rozwiedzion/wdow/wdowcem*),**), ( nie wychowuj wsplnie z drugim rodzicem co najmniej jednego dziecka*),**), ( powdztwo o ustalenie [wiadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodzicw zostaBo oddalone*),**). ................................................................. (data, podpis osoby ubiegajcej si) *) Niepotrzebne skre[li. **) Dotyczy osoby ubiegajcej si, samotnie wychowujcej dziecko. Cz[ IV O[wiadczenie dotyczce ustalenia prawa do zasiBku rodzinnego*) O[wiadczam, |e: ( w kolejnym roku szkolnym ......................................................................................................... (imi i nazwisko dziecka/dzieci) bdzie/bd uczy si w szkole lub w szkole wy|szej, ( w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowizuj si niezwBocznie poinformowa o tym fakcie podmiot realizujcy [wiadczenia rodzinne. ................................................................. (data, podpis osoby ubiegajcej si) *) WypeBni wyBcznie w przypadku ubiegania si o zasiBek rodzinny na kolejny rok szkolny, a w przypadku dziecka legitymujcego si orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepeBnosprawno[ci oraz osoby uczcej si (tj. osoby peBnoletniej uczcej si, niepozostajcej na utrzymaniu rodzicw w zwizku z ich [mierci lub w zwizku z ustaleniem orzeczeniem sdowym lub ugod sdow prawa do alimentw z ich strony) ( tak|e w przypadku kontynuowania nauki w szkole wy|szej. Cz[ V O[wiadczenie dotyczce ustalenia prawa do dodatku do zasiBku rodzinnego z tytuBu rozpoczcia roku szkolnego*) O[wiadczam, |e: ( w kolejnym roku szkolnym ........................................................................................................... (imi i nazwisko dziecka/dzieci) bdzie/bd uczy si w szkole, ( w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki zobowizuj si niezwBocznie poinformowa o tym podmiot realizujcy [wiadczenia rodzinne. ............................................................ (data, podpis osoby ubiegajcej si) *) WypeBni wyBcznie w przypadku ubiegania si o dodatek na kolejny rok szkolny. Cz[ VI O[wiadczenie dotyczce ustalenia prawa do dodatku do zasiBku rodzinnego z tytuBu podjcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania*) O[wiadczam, |e: ( w kolejnym roku szkolnym ..................................................................................................... (imi i nazwisko dziecka/dzieci) bdzie/bd uczy si w szkole poza miejscem zamieszkania, ( w przypadku rezygnacji z kontynuacji nauki poza miejscem zamieszkania zobowizuj si niezwBocznie poinformowa o tym podmiot realizujcy [wiadczenia rodzinne. ............................................................ (data, podpis osoby ubiegajcej si) *) WypeBni wyBcznie w przypadku ubiegania si o dodatek na kolejny rok szkolny. Cz[ VII 1) O[wiadczenie dotyczce ustalenia prawa do zasiBku rodzinnego na dziecko O[wiadczam, |e: ( powy|sze dane s prawdziwe, ( zapoznaBam/zapoznaBem si z warunkami uprawniajcymi do zasiBku rodzinnego, ( na dziecko/dzieci, na ktre ubiegam si o zasiBek rodzinny, nie jest pobierany w innej instytucji zasiBek rodzinny ani walutowy dodatek rodzinny, ( dziecko/dzieci, na ktre ubiegam si o zasiBek rodzinny, nie jest/nie s uprawnione do zasiBku rodzinnego na wBasne dziecko, nie pozostaje/nie pozostaj w zwizku maB|eDskim ani nie zostaBo/nie zostaBy umieszczone w pieczy zastpczej, instytucji zapewniajcej caBodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy spoBecznej, placwce opiekuDczo-wychowawczej, mBodzie|owym o[rodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakBadzie poprawczym, areszcie [ledczym, zakBadzie karnym, zakBadzie opiekuDczo-leczniczym, zakBadzie pielgnacyjno-opiekuDczym, a tak|e szkole wojskowej lub innej szkole, je|eli instytucje te zapewniaj nieodpBatne peBne utrzymanie, ( czBonkowi rodziny nie przysBuguje na dziecko zasiBek rodzinny za granic lub przepisy o koordynacji systemw zabezpieczenia spoBecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu spoBecznym stanowi, |e przysBugujcy za granic zasiBek rodzinny nie wyBcza prawa do takiego [wiadczenia na podstawie ustawy, ( przebywam/nie przebywam*) poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej**) w paDstwie, w ktrym maj zastosowanie przepisy o koordynacji systemw zabezpieczenia spoBecznego***), ( czBonek mojej rodziny, w rozumieniu art. 3 pkt 16 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o [wiadczeniach rodzinnych, przebywa/nie przebywa*) poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej**) w paDstwie, w ktrym maj zastosowanie przepisy o koordynacji systemw zabezpieczenia spoBecznego***). *) Niepotrzebne skre[li. **) Nie dotyczy wyjazdu lub pobytu turystycznego, leczniczego lub zwizanego z podjciem przez dziecko ksztaBcenia poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej. ***) Przepisy o koordynacji systemw zabezpieczenia spoBecznego maj zastosowanie na terenie: Austrii, Belgii, Danii, Finlandii, Francji, Grecji, Hiszpanii, Holandii, Irlandii, Luksemburga, Niemiec, Portugalii, Szwecji, WBoch, Wielkiej Brytanii, Cypru, Czech, Estonii, Litwy, Aotwy, Malty, Polski, SBowacji, SBowenii, Wgier, BuBgarii, Rumunii. Norwegii, Islandii, Liechtensteinu, Szwajcarii oraz od 1 lipca 2013 r. Chorwacji. W przypadku zmian majcych wpByw na prawo do [wiadczeD rodzinnych, w szczeglno[ci zaistnienia okoliczno[ci wymienionych powy|ej, uzyskania dochodu lub wystpienia innych okoliczno[ci majcych wpByw na prawo do [wiadczeD rodzinnych, w tym zwizanych z konieczno[ci ponownego ustalenia prawa do tych [wiadczeD na podstawie art. 5 ust. 3  3c ustawy, osoba ubiegajca si jest obowizana niezwBocznie powiadomi o tych zmianach podmiot realizujcy [wiadczenia rodzinne. Niepoinformowanie organu wBa[ciwego prowadzcego postpowanie w sprawie [wiadczeD rodzinnych o zmianach, o ktrych mowa powy|ej, mo|e skutkowa powstaniem nienale|nie pobranych [wiadczeD rodzinnych, a w konsekwencji ( konieczno[ci ich zwrotu wraz z odsetkami ustawowymi za opznienie. ............................................................. (data, podpis osoby ubiegajcej si) 2) O[wiadczenie dotyczce ustalenia prawa do zasiBku rodzinnego dla osoby uczcej si O[wiadczam, |e: ( powy|sze dane s prawdziwe, ( zapoznaBam/zapoznaBem si z warunkami uprawniajcymi do zasiBku rodzinnego, ( nie pobieram zasiBku rodzinnego w innej instytucji ani walutowego dodatku rodzinnego, ( nie jestem uprawniona/uprawniony do zasiBku rodzinnego na wBasne dziecko, nie pozostaj w zwizku maB|eDskim ani nie zostaBam/nie zostaBem umieszczona/umieszczony w instytucji zapewniajcej caBodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy spoBecznej, placwce opiekuDczo- wychowawczej, mBodzie|owym o[rodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakBadzie poprawczym, areszcie [ledczym, zakBadzie karnym, zakBadzie opiekuDczo-leczniczym, zakBadzie pielgnacyjno-opiekuDczym, a tak|e szkole wojskowej lub innej szkole, je|eli instytucje te zapewniaj nieodpBatnie peBne utrzymanie, ( nie jestem uprawniona/uprawniony do zasiBku rodzinnego za granic lub przepisy o koordynacji systemw zabezpieczenia spoBecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu spoBecznym stanowi, |e przysBugujce za granic zasiBek rodzinny nie wyBcza prawa do takiego [wiadczenia na podstawie ustawy. ( przebywam/nie przebywam*) poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej**) w paDstwie, w ktrym maj zastosowanie przepisy o koordynacji systemw zabezpieczenia spoBecznego***), ( czBonek mojej rodziny, w rozumieniu art. 3 pkt 16 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o [wiadczeniach rodzinnych, przebywa/nie przebywa*) poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej**) w paDstwie, w ktrym maj zastosowanie przepisy o koordynacji systemw zabezpieczenia spoBecznego***). *) Niepotrzebne skre[li. **) Nie dotyczy wyjazdu lub pobytu turystycznego, leczniczego lub zwizanego z podjciem przez dziecko ksztaBcenia poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej. ***) Przepisy o koordynacji systemw zabezpieczenia spoBecznego maj zastosowanie na terenie: Austrii, Belgii, Danii, Finlandii, Francji, Grecji, Hiszpanii, Holandii, Irlandii, Luksemburga, Niemiec, Portugalii, Szwecji, WBoch, Wielkiej Brytanii, Cypru, Czech, Estonii, Litwy, Aotwy, Malty, Polski, SBowacji, SBowenii, Wgier, BuBgarii, Rumunii. Norwegii, Islandii, Liechtensteinu, Szwajcarii oraz od 1 lipca 2013 r. Chorwacji. W przypadku zmian majcych wpByw na prawo do [wiadczeD rodzinnych, w szczeglno[ci zaistnienia okoliczno[ci wymienionych powy|ej, uzyskania dochodu lub wystpienia innych okoliczno[ci majcych wpByw na prawo do [wiadczeD rodzinnych, w tym zwizanych z konieczno[ci ponownego ustalenia prawa do tych [wiadczeD na podstawie art. 5 ust. 3  3c ustawy, osoba ubiegajca si jest obowizana niezwBocznie powiadomi o tych zmianach podmiot realizujcy [wiadczenia rodzinne. Niepoinformowanie organu wBa[ciwego prowadzcego postpowanie w sprawie [wiadczeD rodzinnych o zmianach, o ktrych mowa powy|ej, mo|e skutkowa powstaniem nienale|nie pobranych [wiadczeD rodzinnych, a w konsekwencji ( konieczno[ci ich zwrotu wraz z odsetkami ustawowymi za opznienie. ............................................................ (data, podpis osoby ubiegajcej si) Do wniosku doBczam nastpujce dokumenty: 1)  ......................... 2)  ......................... 3)  ......................... 4)  ......................... O[wiadczam, |e jestem [wiadomy/[wiadoma odpowiedzialno[ci karnej za zBo|enie faBszywego o[wiadczenia. ................................... .............................................................................................. (miejscowo[, data) (podpis osoby ubiegajcej si skBadajcej o[wiadczenie) Pouczenie Na podstawie art. 4 ust. 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o [wiadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2015 r. poz. 114, z pzn. zm.), zwanej dalej  ustaw , zasiBek rodzinny przysBuguje: 1) rodzicom, jednemu z rodzicw albo opiekunowi prawnemu dziecka; 2) opiekunowi faktycznemu dziecka; 3) osobie uczcej si, tj. osobie peBnoletniej uczcej si, niepozostajcej na utrzymaniu rodzicw w zwizku z ich [mierci lub w zwizku z ustaleniem wyrokiem sdowym lub ugod sdow prawa do alimentw z ich strony. ZasiBek rodzinny przysBuguje: 1) obywatelom polskim, 2) cudzoziemcom: a) do ktrych stosuje si przepisy o koordynacji systemw zabezpieczenia spoBecznego, b) je|eli wynika to z wi|cych Rzeczpospolit Polsk umw dwustronnych o zabezpieczeniu spoBecznym, c) przebywajcym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na pobyt staBy, zezwolenia na pobyt rezydenta dBugoterminowego Unii Europejskiej, zezwolenia na pobyt czasowy udzielonego w zwizku z okoliczno[ciami, o ktrych mowa w art. 127 lub art. 186 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz. U. poz. 1650, z pzn. zm.), lub w zwizku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodzcy lub ochrony uzupeBniajcej, je|eli zamieszkuj z czBonkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, d) posiadajcym kart pobytu z adnotacj  dostp do rynku pracy , z wyBczeniem obywateli paDstw trzecich, ktrzy uzyskali zezwolenie na prac na terytorium paDstwa czBonkowskiego na okres nieprzekraczajcy sze[ciu miesicy, obywateli paDstw trzecich przyjtych w celu podjcia studiw oraz obywateli paDstw trzecich, ktrzy maj prawo do wykonywania pracy na podstawie wizy ( je|eli zamieszkuj na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiBkowy, w ktrym otrzymuj [wiadczenia rodzinne, chyba |e przepisy o koordynacji systemw zabezpieczenia spoBecznego lub dwustronne umowy midzynarodowe o zabezpieczeniu spoBecznym stanowi inaczej (art. 1 ust. 2 i 3 ustawy). ZasiBek rodzinny przysBuguje do ukoDczenia przez dziecko: 1) 18 roku |ycia lub 2) nauki w szkole, jednak nie dBu|ej ni| do ukoDczenia 21 roku |ycia, albo 3) 24 roku |ycia, je|eli kontynuuje nauk w szkole lub szkole wy|szej i legitymuje si orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepeBnosprawno[ci (art. 6 ust. 1 ustawy). ZasiBek rodzinny przysBuguje osobie uczcej si, tj. osobie peBnoletniej uczcej si, niepozostajcej na utrzymaniu rodzicw w zwizku z ich [mierci lub w zwizku z ustaleniem wyrokiem sdowym lub ugod sdow prawa do alimentw z ich strony, je|eli uczy si w szkole lub w szkole wy|szej, jednak nie dBu|ej ni| do ukoDczenia 24 roku |ycia (art. 6 ust. 1a ustawy). Przez szkoB nale|y rozumie szkoB podstawow, gimnazjum, szkoB ponadpodstawow i ponadgimnazjaln oraz szkoB artystyczn, w ktrej realizowany jest obowizek szkolny i obowizek nauki, a tak|e specjalny o[rodek szkolno-wychowawczy, specjalny o[rodek wychowawczy dla dzieci i mBodzie|y wymagajcych stosowania specjalnej organizacji nauki, metod pracy i wychowania oraz o[rodek umo|liwiajcy dzieciom i mBodzie|y upo[ledzonym umysBowo w stopniu gBbokim realizacj obowizku szkolnego i obowizku nauki (bez znaczenia pozostaje nazwa o[rodka, w ktrym dzieci realizuj obowizek szkolny i obowizek nauki). Przez szkoB wy|sz nale|y rozumie uczelni, w rozumieniu przepisw oszkolnictwie wy|szym oraz kolegium pracownikw sBu|b spoBecznych. ZasiBek rodzinny nie przysBuguje, je|eli: 1) dziecko lub osoba uczca si pozostaj w zwizku maB|eDskim (art. 7 pkt 1 ustawy); 2) dziecko zostaBo umieszczone w instytucji zapewniajcej caBodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy spoBecznej, placwce opiekuDczo-wychowawczej, schronisku dla nieletnich, mBodzie|owym o[rodku wychowawczym, zakBadzie poprawczym, areszcie [ledczym, zakBadzie karnym, zakBadzie opiekuDczo-leczniczym, zakBadzie pielgnacyjno-opiekuDczym, a tak|e szkole wojskowej lub innej szkole, je|eli instytucje te zapewniaj nieodpBatnie peBne utrzymanie, albo w pieczy zastpczej (art. 7 pkt 2 ustawy); 3) osoba uczca si zostaBa umieszczona w instytucji zapewniajcej caBodobowe utrzymanie (art. 7 pkt 3 ustawy); 4) peBnoletnie dziecko lub osoba uczca si jest uprawniona do zasiBku rodzinnego na wBasne dziecko (art. 7 pkt 4 ustawy). ZasiBek rodzinny nie przysBuguje osobie samotnie wychowujcej dziecko, je|eli nie zostaBy zasdzone alimenty na rzecz dziecka od drugiego z rodzicw dziecka, chyba |e (art. 7 pkt 5 ustawy): 1) rodzice lub jedno z rodzicw dziecka nie |yje; 2) ojciec dziecka jest nieznany; 3) powdztwo o ustalenie [wiadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodzicw zostaBo oddalone; 4) sd zobowizaB jednego z rodzicw do ponoszenia caBkowitych kosztw utrzymania dziecka i nie zobowizaB drugiego z rodzicw do [wiadczenia alimentacyjnego na rzecz tego dziecka. ZasiBek rodzinny nie przysBuguje czBonkowi rodziny, je|eli na dziecko przysBuguje zasiBek rodzinny za granic, chyba |e przepisy o koordynacji systemw zabezpieczenia spoBecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu spoBecznym stanowi inaczej (art. 7 pkt 6 ustawy). W przypadku zbiegu prawa do zasiBku rodzinnego z prawem do walutowego dodatku rodzinnego przysBugujcego pracownikom polskich placwek dyplomatycznych i urzdw konsularnych przysBuguje prawo do jednego wybranego [wiadczenia (art. 27 ust. 3 ustawy). W przypadku gdy dochd rodziny w przeliczeniu na osob w rodzinie lub dochd osoby uczcej si przekracza kwot uprawniajc dan rodzin lub osob uczc si do zasiBku rodzinnego pomno|on przez liczb czBonkw danej rodziny o kwot nie wy|sz ni| Bczna kwota zasiBkw rodzinnych wraz z dodatkami przysBugujcych danej rodzinie w okresie zasiBkowym, na ktry jest ustalane prawo do tych [wiadczeD, zasiBek rodzinny wraz z dodatkami przysBuguj w wysoko[ci r|nicy midzy Bczn kwot zasiBkw rodzinnych wraz z dodatkami, a kwot, o ktr zostaB przekroczony dochd rodziny. Aczn kwot zasiBkw rodzinnych wraz z dodatkami, o ktrej mowa w zdaniu poprzednim, stanowi suma przysBugujcych danej rodzinie w danym okresie zasiBkowym: 1) zasiBkw rodzinnych podzielonych przez liczb miesicy, na ktre danej rodzinie jest ustalane prawo do tych zasiBkw; 2) dodatkw do zasiBku rodzinnego z tytuBu: opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego, samotnego wychowywania dziecka, wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej, ksztaBcenia i rehabilitacji dziecka ( podzielonych przez liczb miesicy, na ktre danej rodzinie jest ustalane prawo do tych dodatkw; 3) dodatkw do zasiBku rodzinnego z tytuBu: urodzenia dziecka, rozpoczcia roku szkolnego, podjcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania ( podzielonych przez 12. W przypadku gdy wysoko[ zasiBkw rodzinnych wraz z dodatkami przysBugujca danej rodzinie, ustalona zgodnie z powy|szym mechanizmem, jest ni|sza ni| 20,00 zB, [wiadczenia te nie przysBuguj (art. 5 ust. 3-3d ustawy). Dodatek z tytuBu urodzenia dziecka przysBuguje, je|eli kobieta pozostawaBa pod opiek medyczn nie pzniej ni| od 10 tygodnia ci|y do porodu (art. 9 ust. 6 ustawy). Dodatek z tytuBu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego (art. 10 ust. 1 ustawy) przysBuguje matce lub ojcu dziecka, opiekunowi faktycznemu albo opiekunowi prawnemu, je|eli dziecko pozostaje pod jego faktyczn opiek, uprawnionemu do urlopu wychowawczego nie dBu|ej jednak ni| przez okres: 1) 24 miesicy kalendarzowych; 2) 36 miesicy kalendarzowych, je|eli sprawuje opiek nad wicej ni| jednym dzieckiem urodzonym podczas jednego porodu; 3) 72 miesicy kalendarzowych, je|eli sprawuje opiek nad dzieckiem legitymujcym si orzeczeniem o niepeBnosprawno[ci albo o znacznym stopniu niepeBnosprawno[ci. Dodatek z tytuBu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego nie przysBuguje, je|eli: 1) osoba ubiegajca si bezpo[rednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego pozostawaBa w stosunku pracy przez okres krtszy ni| 6 miesicy; 2) osoba ubiegajca si podjBa lub kontynuuje zatrudnienie lub inn prac zarobkow, ktra uniemo|liwia sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego; 3) dziecko zostaBo umieszczone w placwce zapewniajcej caBodobow opiek, w tym w specjalnym o[rodku szkolno-wychowawczym, z wyjtkiem podmiotu wykonujcego dziaBalno[ lecznicz, i korzysta w niej z caBodobowej opieki przez wicej ni| 5 dni w tygodniu, oraz w innych przypadkach zaprzestania sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem; 4) osoba ubiegajca si w okresie urlopu wychowawczego korzysta z zasiBku macierzyDskiego; 5) osoba ubiegajca si korzysta ze [wiadczenia rodzicielskiego (art. 10 ust. 5 ustawy). Dodatek z tytuBu samotnego wychowywania dziecka (art. 11a ust. 1 ustawy) przysBuguje samotnie wychowujcym dziecko matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka, je|eli nie zostaBy zasdzone alimenty na rzecz dziecka od drugiego z rodzicw dziecka, poniewa|: 1) drugi z rodzicw dziecka nie |yje; 2) ojciec dziecka jest nieznany; 3) powdztwo o ustalenie [wiadczenia alimentacyjnego od drugiego z rodzicw zostaBo oddalone. Dodatek z tytuBu samotnego wychowywania dziecka przysBuguje rwnie| osobie uczcej si, je|eli oboje rodzice osoby uczcej si nie |yj (art. 11a ust. 2 ustawy). Dodatek z tytuBu wychowywania dziecka w rodzinie wielodzietnej przysBuguje matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka na trzecie i na nastpne dziecko w rodzinie uprawnione do zasiBku rodzinnego (art. 12a ustawy). Dodatek z tytuBu ksztaBcenia i rehabilitacji dziecka niepeBnosprawnego (art. 13 ustawy) przysBuguje matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka, a tak|e osobie uczcej si na pokrycie zwikszonych wydatkw zwizanych z rehabilitacj lub ksztaBceniem dziecka w wieku: 1) do ukoDczenia 16 roku |ycia, je|eli legitymuje si orzeczeniem o niepeBnosprawno[ci; 2) powy|ej 16 roku |ycia do ukoDczenia 24 roku |ycia, je|eli legitymuje si orzeczeniem, o umiarkowanym albo o znacznym stopniu niepeBnosprawno[ci. Dodatek z tytuBu rozpoczcia roku szkolnego przysBuguje raz w roku matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka, a tak|e osobie uczcej si na cz[ciowe pokrycie wydatkw zwizanych z rozpoczciem w szkole nowego roku szkolnego. Dodatek przysBuguje rwnie| na dziecko rozpoczynajce roczne przygotowanie przedszkolne. Wniosek o wypBat dodatku skBada si do dnia zakoDczenia okresu zasiBkowego, w ktrym rozpoczto rok szkolny albo roczne przygotowanie przedszkolne. Wniosek zBo|ony po terminie organ wBa[ciwy pozostawia bez rozpoznania (art. 14 ustawy). Dodatek z tytuBu podjcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania (art. 15 ustawy) przysBuguje matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu dziecka albo opiekunowi prawnemu dziecka, a tak|e osobie uczcej si: 1) w zwizku z zamieszkiwaniem w miejscowo[ci, w ktrej znajduje si siedziba szkoBy ponadgimnazjalnej lub szkoBy artystycznej, w ktrej realizowany jest obowizek szkolny i obowizek nauki, a tak|e szkoBy podstawowej lub gimnazjum w przypadku dziecka lub osoby uczcej si, legitymujcej si orzeczeniem o niepeBnosprawno[ci lub o stopniu niepeBnosprawno[ci, albo 2) w zwizku z dojazdem z miejsca zamieszkania do miejscowo[ci, w ktrej znajduje si siedziba szkoBy, w przypadku dojazdu do szkoBy ponadgimnazjalnej, a tak|e szkoBy artystycznej, w ktrej realizowany jest obowizek szkolny i obowizek nauki w zakresie odpowiadajcym nauce w szkole ponadgimnazjalnej. Dodatek przysBuguje przez 10 miesicy w roku w okresie pobierania nauki (od wrze[nia do czerwca nastpnego roku kalendarzowego). W przypadku zbiegu uprawnieD do nastpujcych [wiadczeD: [wiadczenia rodzicielskiego lub [wiadczenia pielgnacyjnego, lub specjalnego zasiBku opiekuDczego, lub dodatku do zasiBku rodzinnego z tytuBu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego, lub zasiBku dla opiekuna, o ktrym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypBacie zasiBkw dla opiekunw  przysBuguje jedno z tych [wiadczeD wybrane przez osob uprawnion (art. 27 ust 5). W przypadku: 1) wystpienia zmian w liczbie czBonkw rodziny, 2) uzyskania dochodu (art. 3 pkt 24 ustawy) zwizanego z: zakoDczeniem urlopu wychowawczego, uzyskaniem prawa do zasiBku lub stypendium dla bezrobotnych, uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, uzyskaniem zasiBku przedemerytalnego lub [wiadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego [wiadczenia kompensacyjnego, a tak|e emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, rozpoczciem pozarolniczej dziaBalno[ci gospodarczej lub wznowieniem jej wykonywania po okresie zawieszenia w rozumieniu art. 14a ust. 1d ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie dziaBalno[ci gospodarczej, uzyskaniem zasiBku chorobowego, [wiadczenia rehabilitacyjnego lub zasiBku macierzyDskiego, przysBugujcych po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, uzyskaniem [wiadczenia rodzicielskiego, uzyskaniem zasiBku macierzyDskiego, o ktrym mowa w przepisach o ubezpieczeniu spoBecznym rolnikw, 3) wyjazdu osoby uprawnionej lub czBonka rodziny tej osoby poza granic Rzeczypospolitej Polskiej, z wyjtkiem wyjazdu lub pobytu turystycznego, leczniczego lub zwizanego z podjciem przez dziecko ksztaBcenia poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej, 4) wystpienia innych ni| wymienione w pkt 1 i 2 zmian majcych wpByw na prawo do [wiadczeD rodzinnych, w szczeglno[ci zwizanych z konieczno[ci ponownego ustalenia prawa do tych [wiadczeD na podstawie art. 5 ust. 3  3c ustawy ( osoba jest obowizana do niezwBocznego powiadomienia o tym organu wypBacajcego [wiadczenia rodzinne (art. 25 ust. 1 ustawy). Niepoinformowanie organu wBa[ciwego prowadzcego postpowanie w sprawie [wiadczeD rodzinnych o zmianach, o ktrych mowa powy|ej, mo|e skutkowa powstaniem nienale|nie pobranych [wiadczeD rodzinnych, a w konsekwencji ( konieczno[ci ich zwrotu wraz z odsetkami ustawowymi za opznienie. O[wiadczam, |e zapoznaBam/zapoznaBem si z powy|szym pouczeniem. ................................................................................................................ (miejscowo[, data i podpis osoby skBadajcej o[wiadczenie) ZaBcznik nr2 WZR ZAZWIADCZENIE/OZWIADCZENIE *) O UCZSZCZANIU DZIECKA DO SZKOAY Za[wiadczam/o[wiadczam*), |e ......................................................................................................... (imi i nazwisko dziecka) uczszcza w roku szkolnym................./.............do szkoBy ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ (nazwa i adres szkoBy) O[wiadczam, |e jestem [wiadomy/[wiadoma odpowiedzialno[ci karnej za zBo|enie faBszywego o[wiadczenia**). .................................... ................................................................................................... (miejscowo[, data) (podpis osoby wystawiajcej za[wiadczenie/ ubiegajcej si skBadajcej o[wiadczenie*)) *) Niepotrzebne skre[li. **) Dotyczy wyBcznie o[wiadczenia. ZaBcznik nr3 WZR ZAZWIADCZENIE/OZWIADCZENIE *) O UCZSZCZANIU DZIECKA DO SZKOAY WY{SZEJ Za[wiadczam/o[wiadczam*), |e ......................................................................................................... (imi i nazwisko dziecka) uczszcza w roku akademickim................./.............do szkoBy wy|szej ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ (nazwa i adres szkoBy wy|szej) O[wiadczam, |e jestem [wiadomy/[wiadoma odpowiedzialno[ci karnej za zBo|enie faBszywego o[wiadczenia**). .................................... ................................................................................................... (miejscowo[, data) (podpis osoby wystawiajcej za[wiadczenie/ ubiegajcej si skBadajcej o[wiadczenie*)) *) Niepotrzebne skre[li. **) Dotyczy wyBcznie o[wiadczenia. ZaBcznik nr 4 WZR .................................................. (imi i nazwisko czBonka rodziny) OZWIADCZENIE CZAONKA RODZINY O DOCHODACH OSIGNITYCH W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJCYM OKRES ZASIAKOWY, INNYCH NI{ DOCHODY PODLEGAJCE OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OKREZLONYCH W ART. 27, ART. 30B, ART. 30C, ART. 30E I ART. 30F USTAWY Z DNIA 26 LIPCA 1991 R. O PODATKU DOCHODOWYM OD OSB FIZYCZNYCH (DZ. U. Z 2012 R. POZ. 361, Z PyN. ZM.) O[wiadczam, |e w roku kalendarzowym ........................................ uzyskaBam/uzyskaBem dochd w wysoko[ci .................... zB ................... gr z tytuBu: 1) gospodarstwa rolnego*) ( .......................................... zB (powierzchnia gospodarstwa w ha przeliczeniowych ......................) 2) ..................................................................................................................................................... 3) ..................................................................................................................................................... 4) ..................................................................................................................................................... O[wiadczam, |e jestem [wiadomy/[wiadoma odpowiedzialno[ci karnej za zBo|enie faBszywego o[wiadczenia. ......................................... & ...................................................................................... (miejscowo[, data) (podpis czBonka rodziny skBadajcego o[wiadczenie) ___________ *) 12 x przecitna liczba ha przeliczeniowych w roku kalendarzowym poprzedzajcym okres zasiBkowy x kwota miesicznego dochodu z 1 ha przeliczeniowego ogBaszana w drodze obwieszczenia przez Prezesa GBwnego Urzdu Statystycznego. Pouczenie O[wiadczenie obejmuje nastpujce dochody w zakresie niepodlegajcym opodatkowaniu na podstawie przepisw o podatku dochodowym od osb fizycznych (art. 3 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o [wiadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2015 r. poz. 114, z pzn. zm.), zwanej dalej  ustaw : ( renty okre[lone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidw wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, ( renty wypBacone osobom represjonowanym i czBonkom ich rodzin przyznane na zasadach okre[lonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidw wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, ( [wiadczenia pieni|ne oraz ryczaBt energetyczny okre[lone w przepisach o [wiadczeniu pieni|nym i uprawnieniach przysBugujcych |oBnierzom zastpczej sBu|by wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach wgla, kamienioBomach, zakBadach rud uranu i batalionach budowlanych, ( dodatek kombatancki, ryczaBt energetyczny i dodatek kompensacyjny okre[lone w przepisach o kombatantach oraz niektrych osobach bdcych ofiarami represji wojennych i okresu powojennego, ( [wiadczenie pieni|ne okre[lone w przepisach o [wiadczeniu pieni|nym przysBugujcym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzesz Niemieck lub Zwizek Socjalistycznych Republik Radzieckich, ( emerytury i renty otrzymywane przez osoby, ktre utraciBy wzrok w wyniku dziaBaD w latach 1939(1945 lub eksplozji pozostaBych po tej wojnie niewypaBw i niewybuchw, ( renty inwalidzkie z tytuBu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny oraz czBonkw ich rodzin, renty wypadkowe osb, ktrych inwalidztwo powstaBo w zwizku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939(1945, otrzymywane z zagranicy, ( zasiBki chorobowe okre[lone w przepisach o ubezpieczeniu spoBecznym rolnikw oraz w przepisach o systemie ubezpieczeD spoBecznych, ( [rodki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rzdw paDstw obcych, organizacji midzynarodowych lub midzynarodowych instytucji finansowych pochodzce ze [rodkw bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umw zawartych z tymi paDstwami, organizacjami lub instytucjami przez Rad Ministrw, wBa[ciwego ministra lub agencje rzdowe, w tym rwnie| w przypadkach, gdy przekazanie tych [rodkw jest dokonywane za po[rednictwem podmiotu upowa|nionego do rozdzielania [rodkw bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotw, ktrym ma sBu|y ta pomoc, ( nale|no[ci ze stosunku pracy lub z tytuBu stypendium osb fizycznych majcych miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywajcych czasowo za granic ( w wysoko[ci odpowiadajcej rwnowarto[ci diet z tytuBu podr|y sBu|bowej poza granicami kraju ustalonych dla pracownikw zatrudnionych w paDstwowych lub samorzdowych jednostkach sfery bud|etowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r.  Kodeks pracy (Dz. U. z 2014 r. poz. 1502, z pzn. zm.), ( nale|no[ci pieni|ne wypBacone policjantom, |oBnierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i jednostek policyjnych u|ytych poza granicami paDstwa w celu udziaBu w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia siB paDstwa albo paDstw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobie|enia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a tak|e nale|no[ci pieni|ne wypBacone |oBnierzom, policjantom, celnikom i pracownikom peBnicym funkcje obserwatorw w misjach pokojowych organizacji midzynarodowych i siB wielonarodowych, ( nale|no[ci pieni|ne ze stosunku sBu|bowego otrzymywane w czasie sBu|by kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, PaDstwowej Stra|y Po|arnej, Stra|y Granicznej, Biura Ochrony Rzdu, obliczone za okres, w ktrym osoby te uzyskaBy dochd, ( dochody czBonkw rolniczych spBdzielni produkcyjnych z tytuBu czBonkostwa w rolniczej spBdzielni produkcyjnej, pomniejszone o skBadki na ubezpieczenia spoBeczne, ( alimenty na rzecz dzieci, ( stypendia doktoranckie i habilitacyjne przyznane na podstawie ustawy z dnia 14 marca 2003 r. o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki (Dz. U. z 2014 r. poz. 1852 oraz z 2015 r. poz. 249), stypendia doktoranckie okre[lone w art. 200 ustawy z dnia 27 lipca 2005r.  Prawo oszkolnictwie wy|szym (Dz. U. z 2012 r. poz. 572, zpzn. zm.), stypendia sportowe przyznane na podstawie ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie (Dz. U. z 2014 r. poz. 715, z pzn. zm.) oraz inne stypendia o charakterze socjalnym przyznane uczniom lub studentom, ( kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osb fizycznych, otrzymywane przez osoby wykonujce czynno[ci zwizane z peBnieniem obowizkw spoBecznych i obywatelskich, ( nale|no[ci pieni|ne otrzymywane z tytuBu wynajmu pokoi go[cinnych w budynkach mieszkalnych poBo|onych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywajcym na wypoczynku oraz uzyskane z tytuBu wy|ywienia tych osb, ( dodatki za tajne nauczanie okre[lone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r.  Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2014 r. poz. 191, z pzn. zm.), ( dochody uzyskane z dziaBalno[ci gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej okre[lonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych, ( ekwiwalenty pieni|ne za deputaty wglowe okre[lone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji i prywatyzacji przedsibiorstwa paDstwowego  Polskie Koleje PaDstwowe , ( ekwiwalenty z tytuBu prawa do bezpBatnego wgla okre[lone w przepisach o restrukturyzacji grnictwa wgla kamiennego w latach 2003(2006, ( [wiadczenia okre[lone w przepisach o wykonywaniu mandatu posBa i senatora, ( dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego, ( dochody uzyskiwane za granic Rzeczypospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio o zapBacone za granic Rzeczypospolitej Polskiej: podatek dochodowy oraz skBadki na obowizkowe ubezpieczenia spoBeczne i obowizkowe ubezpieczenie zdrowotne, ( renty okre[lone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarw wiejskich ze [rodkw pochodzcych z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej oraz w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarw wiejskich z udziaBem [rodkw Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarw Wiejskich, ( zaliczk alimentacyjn okre[lon w przepisach o postpowaniu wobec dBu|nikw alimentacyjnych oraz zaliczce alimentacyjnej, ( [wiadczenia pieni|ne wypBacane w przypadku bezskuteczno[ci egzekucji alimentw, ( pomoc materialn o charakterze socjalnym okre[lon w art. 90c ust. 2 ustawy z dnia 7 wrze[nia 1991 r. o systemie o[wiaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, zpzn. zm.) oraz pomoc materialn okre[lon w art. 173 ust. 1 pkt 1, 2 i 8, art. 173a, art. 199 ust. 1 pkt 1, 2 i 4 i art. 199a ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. ( Prawo o szkolnictwie wy|szym,  [wiadczenie pieni|ne i pomoc pieni|n okre[lone w ustawie z dnia 20 marca 2015 r. o dziaBaczach opozycji antykomunistycznej oraz osobach represjonowanych z powodw politycznych (Dz. U. poz. 693, z pzn. zm.),  kwoty otrzymane na podstawie art. 27f ust. 8-10 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osb fizycznych,  [wiadczenie rodzicielskie,  zasiBek macierzyDski, o ktrym mowa w przepisach o ubezpieczeniu spoBecznym rolnikw. Stypendia, o ktrych mowa w pouczeniu, ktre powinny by wykazane jako dochd niepodlegajcy opodatkowaniu, to m.in.: 1) stypendia doktoranckie i habilitacyjne przyznane na podstawie ustawy z dnia 14 marca 2003 r. o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki; 2) przyznane na podstawie ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. ( Prawo o szkolnictwie wy|szym, a) stypendia doktoranckie, okre[lone w art. 200 ww. ustawy, b) stypendia o charakterze socjalnym i zapomogi, takie jak:  stypendia dotyczce studentw, okre[lone w art. 173 ust. 1 pkt 1, 2 i 8 ww. ustawy,  stypendia dotyczce doktorantw, okre[lone w art. 199 ust. 1 pkt 1, 2 i 4 ww. ustawy,  pomoc materialna dla doktorantw przyznawana zgodnie z art. 199a ww. ustawy przez jednostki samorzdu terytorialnego na zasadach okre[lonych w art. 173a ww. ustawy; 3) stypendia sportowe przyznane na podstawie ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie; 4) stypendium szkolne oraz zasiBek szkolny, tj. stypendia materialne o charakterze socjalnym, wynikajce z ustawy z dnia 7 wrze[nia 1991 r. o systemie o[wiaty. O[wiadczam, |e zapoznaBam/zapoznaBem si z powy|szym pouczeniem. ...................................................................................................... (miejscowo[, data i podpis osoby skBadajcej o[wiadczenie) ZaBcznik nr5 WZR ......................................................... (imi i nazwisko czBonka rodziny) OZWIADCZENIE CZAONKA RODZINY ROZLICZAJCEGO SI NA PODSTAWIE PRZEPISW O ZRYCZAATOWANYM PODATKU DOCHODOWYM OD NIEKTRYCH PRZYCHODW OSIGNITYCH PRZEZ OSOBY FIZYCZNE O DOCHODZIE OSIGNITYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJCYM OKRES ZASIAKOWY O[wiadczam, |e w roku kalendarzowym ........... uzyskaBam/uzyskaBem dochd z dziaBalno[ci opodatkowanej w formie: (zakre[li odpowiedni kwadrat) % ryczaBtu ewidencjonowanego, % karty podatkowej. 1. Dochd po odliczeniu kwot z pozycji 2-4 wynisB .................................................. zB ........ gr. 2. Nale|ne skBadki na ubezpieczenia spoBeczne wyniosBy ........................................... zB ........ gr. 3. Nale|ne skBadki na ubezpieczenie zdrowotne wyniosBy .......................................... zB ........ gr. 4. Nale|ny zryczaBtowany podatek dochodowy wynisB ............................................. zB ........ gr. O[wiadczam, |e jestem [wiadomy/[wiadoma odpowiedzialno[ci karnej za zBo|enie faBszywego o[wiadczenia. .......................................... ..................................................................................... (miejscowo[, data) (podpis czBonka rodziny skBadajcego o[wiadczenie) ZaBcznik nr6 WZR ...................................................... (imi i nazwisko czBonka rodziny) OZWIADCZENIE CZAONKA RODZINY O WIELKOZCI GOSPODARSTWA ROLNEGO WYRA{ONEJ W HEKTARACH PRZELICZENIOWYCH OGLNEJ POWIERZCHNI W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJCYM OKRES ZASIAKOWY O[wiadczam, |e w roku kalendarzowym ..................... powierzchnia gospodarstwa rolnego w ha przeliczeniowych oglnej powierzchni wynosiBa ..................... O[wiadczam, |e jestem [wiadomy/[wiadoma odpowiedzialno[ci karnej za zBo|enie faBszywego o[wiadczenia. ......................................... ..................................................................................... (miejscowo[, data) (podpis czBonka rodziny skBadajcego o[wiadczenie) ZaBcznik nr7 WZR ....................................................... (imi i nazwisko czBonka rodziny) OZWIADCZENIE O TERMINIE I OKRESIE, NA JAKI ZOSTAA UDZIELONY URLOP WYCHOWAWCZY, ORAZ O CO NAJMNIEJ SZEZCIOMIESICZNYM OKRESIE POZOSTAWANIA W STOSUNKU PRACY BEZPOZREDNIO PRZED UZYSKANIEM PRAWA DO URLOPU WYCHOWOWAWCZEGO O[wiadczam, |e w terminie od .......................... do ................... zostaB mi udzielony urlop wychowawczy przez ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ (nazwa i adres pracodawcy) w zwizku z opiek nad ............................................................................................................................................................ (imi i nazwisko dziecka) oraz, |e bezpo[rednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego pozostawaBam/pozostawaBem w stosunku pracy w okresie .............. - miesicznym. O[wiadczam, |e jestem [wiadomy/[wiadoma odpowiedzialno[ci karnej za zBo|enie faBszywego o[wiadczenia. .................................... .................................................................................... (miejscowo[, data) (podpis czBonka rodziny skBadajcego o[wiadczenie) ZaBcznik nr8 WZR ....................................................... (imi i nazwisko czBonka rodziny) OZWIADCZENIE O NIEKORZYSTANIU PRZEZ WICEJ NI{ 5 DNI W TYGODNIU Z CAAODOBOWEJ OPIEKI NAD DZIECKIEM UMIESZCZONYM W PLACWCE ZAPEWNIAJCEJ CAAODOBOW OPIEK, W TYM W SPECJALNYM OZRODKU SZKOLNO-WYCHOWAWCZYM O[wiadczam, |e nie korzystam przez wicej ni| 5 dni w tygodniu z caBodobowej opieki nad dzieckiem umieszczonym w placwce zapewniajcej caBodobow opiek, w tym w specjalnym o[rodku szkolno-wychowawczym.*) O[wiadczam, |e jestem [wiadomy/[wiadoma odpowiedzialno[ci karnej za zBo|enie faBszywego o[wiadczenia. ................................ ......................................................................................... (miejscowo[, data) (podpis osoby ubiegajcej si skBadajcej o[wiadczenie) ___________________________________________ *) Z wyjtkiem podmiotw wykonujcych dziaBalno[ lecznicz. ZaBcznik nr9 WZR OZWIADCZENIE O UCZSZCZANIU DZIECKA DO SZKOAY POZA MIEJSCEM ZAMIESZKANIA O[wiadczam, |e.................................................................................................................................. (imi i nazwisko dziecka) w roku szkolnym ............/............ uczszcza do szkoBy poza miejscem zamieszkania: ............................................................................................................................................................ (nazwa i adres szkoBy) O[wiadczam, |e jestem [wiadomy/[wiadoma odpowiedzialno[ci karnej za zBo|enie faBszywego o[wiadczenia. ................................ ........................................................................................... (miejscowo[, data) (podpis osoby ubiegajcej si skBadajcej o[wiadczenie) ZaBcznik nr10 WZR OZWIADCZENIE POTWIERDZAJCE TYMCZASOWE ZAMELDOWANIE UCZNIA POZA MIEJSCEM ZAMIESZKANIA O[wiadczam, |e .....................................................................w roku szkolnym .............../............... (imi i nazwisko dziecka) jest tymczasowo zameldowany/zameldowana w ............................................................................................................................................................ (adres) O[wiadczam, |e jestem [wiadomy/[wiadoma odpowiedzialno[ci karnej za zBo|enie faBszywego o[wiadczenia. ................................ ........................................................................................... (miejscowo[, data) (podpis osoby ubiegajcej si skBadajcej o[wiadczenie) ZaBcznik nr11 WZR Nazwa organu wBa[ciwego prowadzcego postpowanie w sprawie [wiadczeD rodzinnych: Adres:  WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUAU URODZENIA SI DZIECKA Cz[ I 1. Dane osoby ubiegajcej si o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytuBu urodzenia si dziecka. Imi  Nazwisko Numer PESEL*)  Data urodzenia Stan cywilny  Obywatelstwo Miejsce zamieszkania  Telefon (nieobowizkowo) Miejscowo[  Kod pocztowy  Ulica  Numer domu  Numer mieszkania  *) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, nale|y poda numer dokumentu potwierdzajcego to|samo[.  2. Wnosz o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytuBu urodzenia si dziecka na nastpujce dzieci: Lp.  Imi i nazwisko  Numer PESEL*)  Data urodzenia  1     2     3     *) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, nale|y poda numer dokumentu potwierdzajcego to|samo[.  3. Dane czBonkw rodziny (w tym dziecka do ukoDczenia 25. roku |ycia, a tak|e dziecka, ktre ukoDczyBo 25. rok |ycia, legitymujcego si orzeczeniem o znacznym stopniu niepeBnosprawno[ci, je|eli w zwizku z t niepeBnosprawno[ci rodzinie przysBuguje [wiadczenie pielgnacyjne lub specjalny zasiBek opiekuDczy albo zasiBek dla opiekuna, o ktrym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypBacie zasiBkw dla opiekunw (Dz. U. poz. 567, z pzn. zm.). Do czBonkw rodziny nie zalicza si dziecka pozostajcego pod opiek opiekuna prawnego, dziecka pozostajcego w zwizku maB|eDskim, a tak|e peBnoletniego dziecka posiadajcego wBasne dziecko. W skBad rodziny wchodz: 1.......................................................................................................................................................... (imi i nazwisko stopieD pokrewieDstwa PESEL*) urzd skarbowy) 2.......................................................................................................................................................... (imi i nazwisko stopieD pokrewieDstwa PESEL*) urzd skarbowy) 3.......................................................................................................................................................... (imi i nazwisko stopieD pokrewieDstwa PESEL*) urzd skarbowy) 4.......................................................................................................................................................... (imi i nazwisko stopieD pokrewieDstwa PESEL*) urzd skarbowy) 5.......................................................................................................................................................... (imi i nazwisko stopieD pokrewieDstwa PESEL*) urzd skarbowy) *) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, nale|y poda numer dokumentu potwierdzajcego to|samo[. 4. Organ, do ktrego s opBacane skBadki na ubezpieczenie zdrowotne, o ktrych mowa w art. 3 pkt 1 lit. a ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o [wiadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2015 r. poz. 114, z pzn. zm.), zwanej dalej  ustaw : (zakre[li odpowiedni kwadrat) % ZakBad UbezpieczeD SpoBecznych % Kasa Rolniczego Ubezpieczenia SpoBecznego % Wojskowe Biuro Emerytalne % ZakBad Emerytalno-Rentowy Ministerstwa Spraw Wewntrznych % Biuro Emerytalne SBu|by Wiziennej % Jednostka organizacyjna wymiaru sprawiedliwo[ci & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & .. (nazwa i adres wBa[ciwej jednostki) % inne& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& .& & & .. (nazwa i adres wBa[ciwej jednostki) 5. Inne dane 5.1. Aczna kwota alimentw [wiadczonych na rzecz innych osb wyniosBa w roku .........*) ......... zB ..... gr. 5.2. W roku kalendarzowym poprzedzajcym okres zasiBkowy lub po tym roku nastpiBa/nie nastpiBa**) utrata dochodu***). 5.3. W roku kalendarzowym poprzedzajcym okres zasiBkowy lub po tym roku nastpiBo/nie nastpiBo**) uzyskanie dochodu****). *) Wpisa rok, z ktrego dochd stanowi podstaw ustalenia dochodu rodziny. **) Niepotrzebne skre[li. ***) Utrata dochodu, zgodnie z art. 3 pkt 23 ustawy, oznacza utrat dochodu spowodowan: uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego, utrat prawa do zasiBku lub stypendium dla bezrobotnych, utrat zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, utrat zasiBku przedemerytalnego lub [wiadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego [wiadczenia kompensacyjnego, a tak|e emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, wyrejestrowaniem pozarolniczej dziaBalno[ci gospodarczej lub zawieszeniem jej wykonywania w rozumieniu art. 14a ust. 1d ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie dziaBalno[ci gospodarczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 584, z pzn. zm.), utrat zasiBku chorobowego, [wiadczenia rehabilitacyjnego lub zasiBku macierzyDskiego, przysBugujcych po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, utrat zasdzonych [wiadczeD alimentacyjnych w zwizku ze [mierci osoby zobowizanej do tych [wiadczeD lub utrat [wiadczeD pieni|nych wypBacanych w przypadku bezskuteczno[ci egzekucji alimentw w zwizku ze [mierci osoby zobowizanej do [wiadczeD alimentacyjnych, utrat [wiadczenia rodzicielskiego, utrat zasiBku macierzyDskiego, o ktrym mowa w przepisach o ubezpieczeniu spoBecznym rolnikw. ****) Uzyskanie dochodu, zgodnie z art. 3 pkt 24 ustawy, oznacza uzyskanie dochodu spowodowane: zakoDczeniem urlopu wychowawczego, uzyskaniem prawa do zasiBku lub stypendium dla bezrobotnych, uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, uzyskaniem zasiBku przedemerytalnego lub [wiadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego [wiadczenia kompensacyjnego, a tak|e emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, rozpoczciem pozarolniczej dziaBalno[ci gospodarczej lub wznowieniem jej wykonywania po okresie zawieszenia w rozumieniu art. 14a ust. 1d ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie dziaBalno[ci gospodarczej, uzyskaniem zasiBku chorobowego, [wiadczenia rehabilitacyjnego lub zasiBku macierzyDskiego, przysBugujcych po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, uzyskaniem [wiadczenia rodzicielskiego, uzyskaniem zasiBku macierzyDskiego, o ktrym mowa w przepisach o ubezpieczeniu spoBecznym rolnikw. ......................................................... (data, podpis osoby ubiegajcej si) Cz[ II O[wiadczenie dotyczce ustalenia prawa do jednorazowej zapomogi z tytuBu urodzenia si dziecka O[wiadczam, |e: ( powy|sze dane s prawdziwe, ( zapoznaBam/zapoznaBem si z warunkami uprawniajcymi do jednorazowej zapomogi z tytuBu urodzenia si dziecka, ( czBonkowi rodziny nie przysBuguje na dziecko [wiadczenie z tytuBu urodzenia dziecka za granic. W przypadku zmian majcych wpByw na prawo do jednorazowej zapomogi z tytuBu urodzenia si dziecka, w szczeglno[ci zaistnienia okoliczno[ci wymienionych powy|ej lub uzyskania dochodu, osoba ubiegajca si jest obowizana niezwBocznie powiadomi o tych zmianach podmiot realizujcy [wiadczenia rodzinne. Niepoinformowanie organu wBa[ciwego prowadzcego postpowanie w sprawie [wiadczeD rodzinnych o zmianach, o ktrych mowa powy|ej, mo|e skutkowa powstaniem nienale|nie pobranych [wiadczeD rodzinnych, a w konsekwencji - konieczno[ci ich zwrotu wraz z odsetkami ustawowymi za opznienie. ......................................................... (data, podpis osoby ubiegajcej si) Do wniosku doBczam nastpujce dokumenty: 1)  .......................... 2)  .......................... 3)  .......................... 4)  ..........................  O[wiadczam, |e jestem [wiadomy/[wiadoma odpowiedzialno[ci karnej za zBo|enie faBszywego o[wiadczenia. ................................ ......................................................................................... (miejscowo[, data) (podpis osoby ubiegajcej si skBadajcej o[wiadczenie) Pouczenie Jednorazowa zapomoga z tytuBu urodzenia si dziecka przysBuguje: 1) obywatelom polskim, 2) cudzoziemcom: do ktrych stosuje si przepisy o koordynacji systemw zabezpieczenia spoBecznego, je|eli wynika to z wi|cych Rzeczpospolit Polsk umw dwustronnych o zabezpieczeniu spoBecznym, przebywajcym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na pobyt staBy, zezwolenia na pobyt rezydenta dBugoterminowego Unii Europejskiej, zezwolenia na pobyt czasowy udzielonego w zwizku z okoliczno[ciami, o ktrych mowa w art. 127 lub art. 186 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz. U. poz. 1650, z pzn. zm.) lub w zwizku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodzcy lub ochrony uzupeBniajcej, je|eli zamieszkuj z czBonkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, posiadajcym kart pobytu z adnotacj  dostp do rynku pracy , z wyBczeniem obywateli paDstw trzecich, ktrzy uzyskali zezwolenie na prac na terytorium paDstwa czBonkowskiego na okres nieprzekraczajcy sze[ciu miesicy, obywateli paDstw trzecich przyjtych w celu podjcia studiw oraz obywateli paDstw trzecich, ktrzy maj prawo do wykonywania pracy na podstawie wizy ( je|eli zamieszkuj na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiBkowy, w ktrym otrzymuj [wiadczenia rodzinne, chyba |e przepisy o koordynacji systemw zabezpieczenia spoBecznego lub dwustronne umowy midzynarodowe o zabezpieczeniu spoBecznym stanowi inaczej (art. 1 ust. 2 i 3 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o [wiadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2015 r. poz. 114, z pzn. zm.), zwanej dalej  ustaw ). Jednorazowa zapomoga przysBuguje matce lub ojcu dziecka, opiekunowi prawnemu albo opiekunowi faktycznemu dziecka, je|eli dochd rodziny w przeliczeniu na osob nie przekracza kwoty kryterium dochodowego okre[lonego w ustawie. Wniosek o wypBat jednorazowej zapomogi skBada si w terminie 12 miesicy od dnia narodzin dziecka, a w przypadku gdy wniosek dotyczy dziecka objtego opiek prawn, opiek faktyczn albo dziecka przysposobionego ( w terminie 12 miesicy od dnia objcia dziecka opiek albo przysposobienia nie pzniej ni| do ukoDczenia przez dziecko 18. roku |ycia. Wniosek zBo|ony po terminie organ wBa[ciwy pozostawia bez rozpoznania. Jednorazowa zapomoga nie przysBuguje, je|eli czBonkowi rodziny przysBuguje za granic [wiadczenie z tytuBu urodzenia dziecka, chyba |e przepisy o koordynacji systemw zabezpieczenia spoBecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu spoBecznym stanowi inaczej. Zapomoga, przysBuguje, je|eli kobieta pozostawaBa pod opiek medyczn nie pzniej ni| od 10. tygodnia ci|y do porodu (wymogu tego nie stosuje si do osb bdcych prawnymi lub faktycznymi opiekunami dziecka, a tak|e do osb, ktre przysposobiBy dziecko). Pozostawanie pod opiek medyczn potwierdza si za[wiadczeniem lekarskim lub za[wiadczeniem wystawionym przez poBo|n. Przepisy w sprawie formy opieki medycznej nad kobiet w ci|y, oraz wzoru za[wiadczenia potwierdzajcego pozostawanie pod t opiek, wydane na podstawie art. 9 ust. 8 ustawy, stosuje si odpowiednio. O[wiadczam, |e zapoznaBam/zapoznaBem si z powy|szym pouczeniem. ........................................................................................................ (miejscowo[, data i podpis osoby skBadajcej o[wiadczenie) ZaBczniknr12 WZR Nazwa organu wBa[ciwego prowadzcego postpowanie w sprawie [wiadczeD rodzinnych: Adres:  WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIAKU PIELGNACYJNEGO Cz[ I Dane osoby ubiegajcej si o ustalenie prawa do zasiBku pielgnacyjnego Imi  Nazwisko Numer PESEL*)  Data urodzenia Obywatelstwo Miejsce zamieszkania  Telefon (nieobowizkowo) Miejscowo[  Kod pocztowy  Ulica  Numer domu  Numer mieszkania   Wnosz o ustalenie prawa do zasiBku pielgnacyjnego dla**): ........................................................................ (imi i nazwisko) z tytuBu: (zakre[li odpowiedni kwadrat) % niepeBnosprawno[ci % ukoDczenia 75 roku |ycia Dane osoby, ktrej wniosek dotyczy***): Data urodzenia: ................................................................. numer PESEL*): ..................................... Obywatelstwo: ................................................................................................................................... Miejsce zamieszkania: ....................................................................................................................... Telefon (nieobowizkowo): .................................................................................................................... *) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, nale|y poda numer dokumentu potwierdzajcego to|samo[. **) Je|eli osoba ubiegajca si skBada wniosek o zasiBek pielgnacyjny dla osoby peBnoletniej, jest obowizana przedstawi upowa|nienie tej osoby do zBo|enia wniosku w jej imieniu, chyba |e jest opiekunem prawnym. ***) Je|eli nie dotyczy to osoby ubiegajcej si. Cz[ II O[wiadczenie sBu|ce ustaleniu uprawnieD do zasiBku pielgnacyjnego O[wiadczam, |e: ( powy|sze dane s prawdziwe, ( zapoznaBam/zapoznaBem si z warunkami uprawniajcymi do zasiBku pielgnacyjnego, ( osoba, ktrej wniosek dotyczy, nie przebywa w instytucji zapewniajcej caBodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy spoBecznej, placwce opiekuDczo-wychowawczej, mBodzie|owym o[rodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakBadzie poprawczym, areszcie [ledczym, zakBadzie karnym, zakBadzie opiekuDczo-leczniczym, zakBadzie pielgnacyjno-opiekuDczym, a tak|e szkole wojskowej lub innej szkole, je|eli instytucje te zapewniaj nieodpBatnie peBne utrzymanie, ( osoba, ktrej wniosek dotyczy, nie pobiera zasiBku pielgnacyjnego w innej instytucji, ( osoba, ktrej wniosek dotyczy, nie jest uprawniona do dodatku pielgnacyjnego, ( czBonkowi rodziny nie przysBuguje za granic [wiadczenie na pokrycie wydatkw zwizanych z pielgnacj osoby, ktrej wniosek dotyczy, lub przepisy o koordynacji systemw zabezpieczenia spoBecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu spoBecznym stanowi, |e przysBugujce za granic [wiadczenie na pokrycie wydatkw zwizanych z opiek nie wyBcza prawa do takiego [wiadczenia na podstawie ustawy, ( przebywam/nie przebywam*) poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej**) w paDstwie, w ktrym maj zastosowanie przepisy o koordynacji systemw zabezpieczenia spoBecznego***), ( czBonek mojej rodziny, w rozumieniu art. 3 pkt 16 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o [wiadczeniach rodzinnych, przebywa/nie przebywa*) poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej**) w paDstwie, w ktrym maj zastosowanie przepisy o koordynacji systemw zabezpieczenia spoBecznego***). *) Niepotrzebne skre[li. **) Nie dotyczy wyjazdu lub pobytu turystycznego, leczniczego lub zwizanego z podjciem przez dziecko ksztaBcenia poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej. ***) Przepisy o koordynacji systemw zabezpieczenia spoBecznego maj zastosowanie na terenie: Austrii, Belgii, Danii, Finlandii, Francji, Grecji, Hiszpanii, Holandii, Irlandii, Luksemburga, Niemiec, Portugalii, Szwecji, WBoch, Wielkiej Brytanii, Cypru, Czech, Estonii, Litwy, Aotwy, Malty, Polski, SBowacji, SBowenii, Wgier, BuBgarii, Rumunii. Norwegii, Islandii, Liechtensteinu, Szwajcarii oraz od 1 lipca 2013 r. Chorwacji. W przypadku zmian majcych wpByw na prawo do zasiBku pielgnacyjnego, w szczeglno[ci zaistnienia okoliczno[ci wymienionych powy|ej, osoba ubiegajca si jest obowizana niezwBocznie powiadomi o tych zmianach podmiot realizujcy [wiadczenia rodzinne. Niepoinformowanie organu wBa[ciwego prowadzcego postpowanie w sprawie [wiadczeD rodzinnych o zmianach, o ktrych mowa powy|ej, mo|e skutkowa powstaniem nienale|nie pobranych [wiadczeD rodzinnych, a w konsekwencji ( konieczno[ci ich zwrotu wraz z odsetkami ustawowymi za opznienie. ......................................................... (data, podpis osoby ubiegajcej si) Do wniosku doBczam nastpujce dokumenty: 1)......................................................................................................................................................... 2)......................................................................................................................................................... 3)......................................................................................................................................................... 4)......................................................................................................................................................... O[wiadczam, |e jestem [wiadomy/[wiadoma odpowiedzialno[ci karnej za zBo|enie faBszywego o[wiadczenia. ................................ ......................................................................................... (miejscowo[, data) (podpis osoby ubiegajcej si skBadajcej o[wiadczenie) Pouczenie Na podstawie art. 16 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o [wiadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2015 r. poz. 114, z pzn. zm.), zwanej dalej  ustaw , zasiBek pielgnacyjny przysBuguje: 1) niepeBnosprawnemu dziecku; 2) osobie niepeBnosprawnej w wieku powy|ej 16 roku |ycia, je|eli legitymuje si orzeczeniem o znacznym stopniu niepeBnosprawno[ci; 3) osobie, ktra ukoDczyBa 75 lat. ZasiBek pielgnacyjny przysBuguje tak|e osobie niepeBnosprawnej w wieku powy|ej 16 roku |ycia, legitymujcej si orzeczeniem o umiarkowanym stopniu niepeBnosprawno[ci, je|eli niepeBnosprawno[ powstaBa w wieku do ukoDczenia 21 roku |ycia. ZasiBek pielgnacyjny przysBuguje: 1) obywatelom polskim, 2) cudzoziemcom: do ktrych stosuje si przepisy o koordynacji systemw zabezpieczenia spoBecznego, je|eli wynika to z wi|cych Rzeczpospolit Polsk umw dwustronnych o zabezpieczeniu spoBecznym, przebywajcym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na pobyt staBy, zezwolenia na pobyt rezydenta dBugoterminowego Unii Europejskiej, zezwolenia na pobyt czasowy udzielonego w zwizku z okoliczno[ciami, o ktrych mowa w art. 127 lub art. 186 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz. U. poz. 1650, z pzn. zm.), lub w zwizku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodzcy lub ochrony uzupeBniajcej, je|eli zamieszkuj z czBonkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, posiadajcym kart pobytu z adnotacj  dostp do rynku pracy , z wyBczeniem obywateli paDstw trzecich, ktrzy uzyskali zezwolenie na prac na terytorium paDstwa czBonkowskiego na okres nieprzekraczajcy sze[ciu miesicy, obywateli paDstw trzecich przyjtych w celu podjcia studiw oraz obywateli paDstw trzecich, ktrzy maj prawo do wykonywania pracy na podstawie wizy ( je|eli zamieszkuj na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiBkowy, w ktrym otrzymuj [wiadczenia rodzinne, chyba |e przepisy o koordynacji systemw zabezpieczenia spoBecznego lub dwustronne umowy midzynarodowe o zabezpieczeniu spoBecznym stanowi inaczej (art. 1 ust. 2 i 3 ustawy). ZasiBek pielgnacyjny nie przysBuguje: (L^   < > D F   X Z ɺqahOHh:1CJH*OJQJaJhOHhOHCJH*OJQJaJhfh:15CJOJQJaJ"hfh:15CJOJQJ\aJ hfh:1hfh:16CJOJQJaJhfh:1CJOJQJaJh6hY5CJOJQJ^JhYCJOJQJ^JhCJOJQJ^Jh6hYCJOJQJ^J!<   n<kd$$IfF44 Fayt:1 $Ifgd:1dhgd:1 $dha$gd:1 $dha$gd:1 $dha$gdYT]T^`gdT}]T^}`gdA+ > $dha$gd:1 $dha$gd:1dhgd:1gd:1<kdP$$IfF44 Fayt:1 $Ifgd:1    8 : V RRkd$$IfF0{%`%44 Fayt:1 $Ifgd:1Rkd$$IfF0{%`%44 Fayt:1 V X Z FRkd$$IfF0A% `%44 Fayt:1 $$Ifa$gdobRkdf$$IfF0{%`%44 Fayt:1 $Ifgd:1 N P T "FHrtLN*hĹן׏Ѓןןww׹h& CJOJQJaJhfh:1H*OJQJhOHhOHCJH*OJQJaJ"hfh:15CJOJQJ\aJhOJQJhfh:1OJQJhOHhOHH*OJQJ hfh:1hfh:1CJOJQJaJhfhobOJQJhfhobCJOJQJaJ.  " $ H J N ekdV$$IfFF A%  `%    44 Fayt:1 $Ifgd:1 N P  "ssssg_Zgd:1$a$gd:1 $ a$gd:1$ 2^`2a$gd:1xkd$$IfF\ 7A%   `%44 Fayt:1$\^ $$Ifa$gd:1PDD;;; $Ifgd:1 $$Ifa$gd:1kd$$IfF֞ %~3`%44 Fayt:1 $Ifgd:1 PDD;;; $Ifgd:1 $$Ifa$gd:1kd>$$IfF֞ %~3`%44 Fayt:1  $Ifgd:1  "&(,PDD;;; $Ifgd:1 $$Ifa$gd:1kd$$IfF֞ %~3`%44 Fayt:1,.248:>@DF $Ifgd:1 FHLNRTXPDD;;; $Ifgd:1 $$Ifa$gd:1kd$$IfF֞ %~3`%44 Fayt:1XZ^`dfjlpr $Ifgd:1 rtxz~PDD;;; $Ifgd:1 $$Ifa$gd:1kd*$$IfF֞ %~3`%44 Fayt:1 $Ifgd:1 PDD;;; $Ifgd:1 $$Ifa$gd:1kd$$IfF֞ %~3`%44 Fayt:1 $Ifgd:1 PDD;;; $Ifgd:1 $$Ifa$gd:1kdr$$IfF֞ %~3`%44 Fayt:1 $Ifgd:1  P<4) $dha$gd:1$a$gd:1$ $^`$a$gd:1kd$$IfF֞ %~3`%44 Fayt:1  rt2*tt ^`gd:1 dh^gd:1 dh^`gd:1 ^`gd:1 !^`!gd:1 ^gd:1 gd:1$ ""dh^"`a$gd:1 $dha$gd:1 N <>pxn(*\b`.(fNJ|~ ^ !|!!$"Z"""N## $$x$$$8%%%%Z&''("hfh:15CJOJQJ\aJh& CJOJQJaJhfh:1OJQJhfh:1CJOJQJaJI&^f`0{ $dha$gd:1$dh^a$gd:1$ dh^`a$gd:1 gd:1 !^`!gd:1 X^`Xgd:1dhgd:1 dh^gd:1 dh^`gd:1 NPJ" "!0!$"$ OO^O`a$gd:1 $dha$gd:1$ dh^`a$gd:1$ dh^`a$gd:1$ ^`a$gd:1$ X^`Xa$gd:1$"X"Z"N###x$$$%%\&'@'H''' $^a$gd:1$a$gd:1 $da$gd:1$dh^a$gd:1$ dh^`a$gd:1$dh^a$gd:1$ OO^O`a$gd:1 $^a$gd:1''(l)))*+F+H+<,,,,-h.//$dh^`a$gd:1 $dha$gd:1$ Vdh^`Va$gd:1$a$gd:1$ Vd^`Va$gd:1 $^a$gd:1((|((,)j)l))))$****++H+d+h+++x,,,, --p-v--f.00 0V0r0v000111122z22$3b3d33334"4455<5X5\555~66hN:h:1CJH*OJQJaJ"hfh:15CJOJQJ\aJhfh:1OJQJh& CJOJQJaJhfh:1CJOJQJaJhfh:1CJH*OJQJaJ?// 0T0V0F11112d33345:5<5,66$ $dh^`$a$gd:1$ Vdh^`Va$gd:1$ Vd^`Va$gd:1 $^a$gd:1$a$gd:1 $da$gd:16666 8|8~88888X9Z9::|;~;;;<<=>>>?2@@@@A>?2@@@AbBdBCDDHEEE$  =Sz^za$gd:1 $dha$gd:1$a$gd:1$ $^`$a$gd:1FFFFF&HfHhHHHHHI>I@IvIIII8JJJKKK\KhKKKKLJLLLPLfLhLjLMֹ֪֪q_"hfh:15CJOJQJ\aJ"hfh X5CJOJQJ\aJhfh XH*OJQJhfh<CJOJQJaJh& CJOJQJaJhfh XCJOJQJaJhOH5CJOJQJaJhfhOH5CJOJQJaJhfh X5CJOJQJaJhfh:1CJOJQJaJhfh:1OJQJ%EFFHH@IxII:JJK\KKLLLNLhLJM:N2O$ dha$gd:1 $dha$gd:1dhgd< / dh^/ gd Xdhgd X $dha$gd X$ zz^z`a$gd:1MMJMLM NN.N6N:N|||}}}:}<}H~~~~Z÷÷॓År%hfh:15CJH*OJQJ\aJ j-hfh:1OJQJ"hfh:15CJH*OJQJaJ"hfh:15CJOJQJ\aJhfh:1H*OJQJhfh:1OJQJ" j-hfh:1CJOJQJaJhfh:1CJOJQJaJhfh:1CJH*OJQJaJ,u vvvww"xlxnx,|.|>|}:}H~~~$Hdh^Ha$gd:1 $dha$gd:1$ ^`a$gd:1 $ ^ a$gd:1 $d^da$gd:1$ 44dh^4`a$gd:1$dh^a$gd:1$dh^a$gd:1~ZPRdf$dh^a$gd:1$dh^a$gd:1$ ^`a$gd:1 $dha$gd:1$ dha$gd:1 $0^0a$gd:1 $^a$gd:1$ dh^`a$gd:1ZPRdfh&x|2Ƈ$&ˆFʸʓʓʄʸʓʓʓʓʓxihfh_CJOJQJaJh3# CJOJQJaJhfhdtCJOJQJaJ" j-hfh:1CJOJQJaJ%hfh:15CJH*OJQJ\aJ"hfh:15CJOJQJ\aJhfh:1CJOJQJaJhfh:15CJOJQJaJhfh:1H*OJQJhfh:1OJQJ#&vx2ȇ$L$dh^`a$gd_$ dh^`a$gd_$dh^`a$gd:1 $dha$gd:1$ dh^`a$gd:1$Odh^Oa$gd:1 $^a$gd:1:@  $NPv|@HJLP–v߷߫߷Ϝvvkvv_vhfh_OJQJ\hfhS%OJQJhfh_OJQJhfh_H*OJQJhfh:1CJOJQJaJhfh*wCJOJQJaJhCJOJQJaJh3# CJOJQJaJheCJOJQJaJhfh_CJH*OJQJaJhfh_CJOJQJaJ" j-hfh_CJOJQJaJ#L68ʡR$ dh^`a$gd:1$dh^`a$gd:1$Adh^Aa$gd:1 $^a$gd:1 $dha$gd:1 $dha$gd_$ dh^`a$gd_hjl 46@FHޟ26ʡ̡RTڼwlZZZZ" j-hfh:1CJOJQJaJhfh:1OJQJ"hfh V5CJOJQJ\aJ( j-hfh:15CJOJQJ\aJh!s5CJOJQJ\aJhfh:1CJOJQJaJ"hfh:15CJOJQJ\aJhfh_OJQJ\hfh_OJQJhfh_5OJQJhfh_0J5OJQJ#4rު 4: HJpv:BFJzpbӲӲӲsehfhWi0J5OJQJhfhWiOJQJ\hfhWiOJQJhfhWiH*OJQJhCJOJQJaJhfhWiCJH*OJQJaJhfhWiCJOJQJaJ" j-hfhWiCJOJQJaJheCJOJQJaJhfh:1CJOJQJaJ" j-hfh:1CJOJQJaJ% Fz .0V\ $$Ifa$gd:1 $O^Oa$gd:1 $^a$gd:1 $dha$gd:1$ dh^`a$gdWi$ dh^`a$gdWi$dh^`a$gdWibdf ڴܴ,.8ܶ޶>@ָ*.غں\^ʸshaaaa hfh:1hfh:1OJQJ"hfhO:5CJOJQJ\aJ( j-hfh:15CJOJQJ\aJh5CJOJQJ\aJhfh:1CJOJQJaJ"hfh:15CJOJQJ\aJ"hfhWi5CJOJQJ\aJhfhWiOJQJ\hfhWiOJQJhfhWi5OJQJ#\^ֺغںSOkd $$IfF0x5 44 Fayt:1Okd$$IfF0x5 44 Fayt:1 $$Ifa$gd:1 ں"$Z\Okdv $$IfF0x5 44 Fayt:1 $$Ifa$gd:1 \^*,2zD|qqZZ$ dh^`a$gd:1 $dha$gd:1$   n^ `na$gd:1$    ^ ` a$gd:1 $dha$gd:1Okd $$IfF0x5 44 Fayt:1 ^*2\p޽,>r.lnp*rñxe^T^ j-hfh hfh%hfh:1B*CJOJQJaJph" j-hfh:1CJOJQJaJhKvCJOJQJaJheCJOJQJaJhfh6CJOJQJaJ"hfh:15CJOJQJ\aJ"hfhO5CJOJQJ\aJhfh:1OJQJhfh:1CJOJQJaJhfh:1CJOJQJ]aJD4b0>n>h ` R$ dh^`a$gd:1 $dha$gd:1$ dh^`a$gd:16*r`Z* $dha$gdI $dha$gdI $dha$gd $dha$gd:1$ dh^`a$gd:1rZ\x~(68lnòß쟐~~o~`QEQ`h-+TCJOJQJaJhKvhKvCJOJQJaJhKvh:1CJOJQJaJhfhSCJOJQJaJ"hfh:15CJOJQJ\aJhfh:1CJOJQJaJ%hfh:1B*CJOJQJaJph hfhI 0JCJOJQJaJ%hfhI B*CJOJQJaJph+ j-hfhB*CJOJQJaJph%hfhB*CJOJQJaJph**l(lnd f    TR$d$ & F dha$gd:1 $dha$gd:1$ dh^`a$gd:1nd f  H2DF&&'l'(()))z*****߾߯ߠߠߑߠ߅ueXeh TCJOJQJ\aJhfh(6CJOJQJ\aJhfh:1CJOJQJ\aJh TCJOJQJaJhfhXCJOJQJaJhfh(6CJOJQJaJhfh'CJOJQJaJhfhfCJOJQJaJ"hfhF,15CJOJQJ\aJhfh:1CJOJQJaJ"hfh:15CJOJQJ\aJzj  *!!#$%0&&(**...$ & F dha$gd:1$ dh^`a$gd:1 $dha$gd:1$ & F dha$gd:1**---&.*../0<0>0F0H0J0~00000002111111߽߲ߐߐn_O___hfhxQCJH*OJQJaJhfhxQCJOJQJaJ"hfhxQ5CJH*OJQJaJhfhxQ5CJOJQJaJhfh:16CJOJQJaJ"hfh:15CJOJQJ\aJhfh:1OJQJ"hfh:15CJOJQJ]aJhfhO:CJOJQJ\aJhfh:1CJOJQJaJ" j-hfh:1CJOJQJaJ./000<0>0H0J00012235>5@56 dhgdxQ$fdh^f`a$gdxQ $dha$gdxQ $dha$gd:1$dh^a$gdxQ$a$gd:1 $p^pa$gd:1 $^a$gd:11225>5@55566666&7`7b7f7h77778 8$8&8(8.8\8b88888׼׼ם̬̒̒׃wlwle hfhKhfhKOJQJhfhKH*OJQJhfhKCJOJQJaJhfh&;OJQJhfh&;CJOJQJaJhfhxQCJH*OJQJaJhfh:1CJOJQJ]aJhfh:1OJQJhfh:1CJOJQJaJhfhxQCJOJQJaJhfhxQOJQJ 66&77$8&8(8\8888888888888888gd:1gdK $dha$gdxQdhgd&; dhgd&; \ dhgdxQ dhgdxQ88888z9|9::b;<=>>>>?@@dhgdx dhgdx \ dhgdx dhgdx$fdh^f`a$gdx $dha$gdx $dha$gdx $dha$gd:1888888 9&9(9\9j9x9z999::::N;^;=>ϰ}k[PAAPhfhARCJOJQJaJhfhxOJQJhfhxCJH*OJQJaJ"hfhAR5CJOJQJ\aJhL5CJOJQJ\aJ"hfhx5CJOJQJ\aJ"hfhx5CJH*OJQJaJhfhx5CJOJQJaJhfhxCJOJQJaJhfhx6CJOJQJaJhfh:1CJOJQJaJ"hfh:15CJOJQJ\aJ>>>>>>>>>?@@@AA4A:A|AAAAAA,BtBxBBBLC˻ۯꝋ|l|aO|O"hfh~65CJOJQJ\aJhfh:1OJQJhfh:16CJOJQJaJhfh:1CJOJQJaJ"hfh 5CJOJQJ\aJ"hfh:15CJOJQJ\aJhfhxH*OJQJhfhxCJH*OJQJaJhfhxCJOJQJ]aJhfhxCJOJQJaJhfhxOJQJhfhAROJQJ@@A4A|A~AAAAAAAAAAAAAAAAAA $dha$gd:1$a$gd:1 $dha$gd:1gd:1gdx $dha$gdxA,BtBvBxBBxEzE|EFGH0IIIJ $`a$gd:1$ Wdh^`Wa$gd5w $dha$gd:1$a$gd:1 $ 7a$gd:1$dh1$7$8$H$a$gd $1$7$8$H$a$gd:1gd:1dhgd:1LCNCCC&D(D>DHDRD\DfDpDzDDDEEvEGG G GGG HHwHHHHI/IZI`IIIIJK߲xxxhhfh:16CJOJQJaJh5wCJOJQJaJhcCJOJQJaJ" j-hfh:1CJOJQJaJhfh:1CJH*OJQJaJhfh:1CJOJQJaJhb5CJOJQJ\aJhS5CJOJQJ\aJ"hfh~65CJOJQJ\aJhfh~6CJOJQJaJ&JJKLLLpNrNtNvNNPQRTUVX$   dh^ `a$gd:1 $dha$gd:1 $dha$gd:1$ W^`Wa$gd:1 W^`Wgd:1 $`a$gd:1 $ U"a$gd:1$ U"dha$gd:1KK$LLLLLLLpNNN0ObOnOpOOOOPPPQQRRTUVUVVXXjYlYYY\\V\X\]]$b&bcʿ枒qqqqqqqqqqqq" j-hfh:1CJOJQJaJhfh{pCJOJQJaJh CJOJQJaJhfh CJOJQJaJ"hfh:15CJOJQJ\aJhSh:1OJQJhSh:1H*OJQJhfh:1CJH*OJQJaJhfh:1CJOJQJaJhfh:1OJQJ,XYV\]$be jk8mpmrsduxvwLybzzR{^}Ȁn\ $ dh^`a$gd:1$   dh^ `a$gd:1cc\elepeeeee j jzk|kkk8m:mpmrmn@oBoDoojpqjqrrrrssdufuuuvtvvvxvzvwwxHyLyNyTzVzbzdzz̼̼߰ߤ̔߅hfhCJOJQJaJhk?B*CJOJQJaJphhBN^CJOJQJaJhCJOJQJaJhB*CJOJQJaJph%hfh:1B*CJOJQJaJphhfh:1CJOJQJaJ" j-hfh:1CJOJQJaJ4zzR{T{{{^}`}Ȁʀnp`ăƃވ\d؊ڊp"bdfb&߱߱ߥߥߥߥߥߥߥߙߥ߇whfh:1CJOJQJ]aJ"hfh:16CJOJQJ]aJh@1CJOJQJaJhZCJOJQJaJhfhCJOJQJaJ%hfh:1B*CJOJQJaJphhk?CJOJQJaJhfh:1CJOJQJaJ" j-hfh:1CJOJQJaJ. Tfdd$ gVdh^`Va$gdZ$ Vdh^`Va$gd:1$ TTVdh^T`Va$gd:1$ Vdh^`Va$gd:1 $dha$gd:1$dh^`a$gd:1 d(*, $dha$gd:1$a$gd:1gd:1 ^ gd:1$ ^$ gd:1$a$gd:1$ gWdh^`Wa$gdZ&ƒ<,.šZ\4:BDbdnޝ.,.ޢԣ֣Ԣԁ"hfh65CJOJQJ\aJhfhUGCJOJQJaJ"hfh"*5CJOJQJ\aJhfh:1CJOJQJ]aJhfh:16CJOJQJaJ"hfh:15CJOJQJ\aJhfh:1OJQJhfh:1CJOJQJaJ2ƒȒ<Ė(ޙš$ Vdh^`Va$gd:1 Vdh^`Vgd:1$dh`a$gd:1 $dha$gd:1 $dha$gd dhgd:1gd:1 $dha$gd:12468:<>@BDbdnpޝ,. $dha$gd $dha$gd:1 $dha$gd:1 $dha$gd:1gd:1$a$gd:1 hxgd:1 Bgd:1ޢ$a$gd:1$a$gd:1$  ^` a$gd:1 $dha$gd:1$7dh`7a$gd:1ԣ֣R$RTVL $dha$gdc $dha$gd:1 $dha$gd~6 Fdh^Fgd:1 $dha$gd:1 $dha$gd:1gd:1$a$gd:1R"$02PbȬʬbdȮ,4VXbdԯ $68Vyg"hfhP 5CJOJQJ\aJhfhP OJQJhfhP CJOJQJaJhfh:16CJOJQJaJhfh:1CJOJQJ]aJ"hfh:16CJOJQJ]aJhfhcCJOJQJaJ"hfh:15CJOJQJ\aJhfh:1OJQJhfh:1CJOJQJaJ%(bȬʬ.02468VX $dha$gd:1gd:1 ^`gd:1  ^` gd:1$a$gd:1 $dha$gd:1$a$gd:1Xbdԯ "$\(* $^`a$gd:1 $ Ha$gd:1$^`a$gd:1 $dha$gd~6 $dha$gd:1 Fdh^FgdP gdP $dha$gd:1VZ\(  "0·&F޻ ¾̿+űş}q}hF0CJOJQJaJhfh:16CJOJQJaJ"hfh:15CJOJQJ\aJ"hfh65CJOJQJ\aJhN\>OJQJhfh:1H*OJQJhfh:1OJQJhfh:1CJOJQJ]aJhfh:1CJOJQJaJhfh:1CJH*OJQJaJ& "$&(*,.02"$&02ķ $dha$gd~6 $dha$gd:1 $dha$gd:1$a$gd:1$a$gd:1$   ^ `a$gd:1$^`a$gd:1ķƷ&(ܹ޹F½ĽƽȽʽgd:1$ ^` a$gd:1 $dha$gd:1 $dha$gd:1 $^a$gd:1$a$gd:1$dh`a$gd:1ʽ̽νнҽԽֽؽڽܽ޽ ¾ľ̿ $dha$gd:1 $dha$gd~6 $dha$gd:1 $dha$gd:1$a$gd:1gd:1̿,-'(vxz|~dhgd:1$ ^` a$gd:1 $dha$gd:1 h_gd:1gd:15 dh^5 `gd:1+-'vvx "2D:<RV|~Z\z|~⏄xph@1OJQJhfh:1H*OJQJhfhobOJQJhfhobCJOJQJaJhfh:1CJH*OJQJaJ hfh:1hfh:16CJOJQJaJ"hfh:15CJOJQJ\aJhfh:1OJQJhfh:1CJOJQJaJhfhV0CJOJQJaJ,4tv $Ifgd:1 $dha$gd:1dhgd:1 $dha$gd:1gd:1vx24D|wwlaaaw $dha$gd:1 $dha$gd~6gd:1<kd $$IfF44 Fayt:1 $Ifgd:1<kd2 $$IfF44 Fayt:1 "$8:<XZz|Rkd $$IfF0{$44 Fayt:1 $Ifgd:1 |~RRkd $$IfF0{$44 Fayt:1 $Ifgd:1Rkd5 $$IfF0{$44 Fayt:1 68TVZRkd $$IfF0$ 44 Faytob $Ifgd:1Z\hj $Ifgd:1ekd $$IfFF $      44 Faytobdz|~{{{<7gd:1?kd $$IfF$$44 Fayt:1 $$Ifa$gd:1xkd1 $$IfF\ 7$ ] 44 Faytob0XZbd $$Ifa$gd:1 $Ifgd:1 $dha$gd:1gd:1~.0X *,.0lnpJL.&`$DHrȽߗߗ񽇽񽇽񽇽񽇽h !h:1CJH*OJQJaJ"hfh25CJOJQJ\aJh@1OJQJhfh:1H*OJQJhfh:1OJQJ hfh:1hfh:1CJH*OJQJaJ"hfh:15CJOJQJ\aJhfh:1CJOJQJaJ5vjjaaaaaaa $Ifgd:1 $$Ifa$gd:1kd!$$IfFr/ $i%5@ %44 Fayt:1  vjjaaaaaaa $Ifgd:1 $$Ifa$gd:1kd$$IfFr/ $i%5@ %44 Fayt:1  $&*vjjaaaaaaa $Ifgd:1 $$Ifa$gd:1kdi$$IfFr/ $i%5@ %44 Fayt:1 *,vjj)Akd$$IfF=m  %44 Fayt:1 $$Ifa$gd:1kd $$IfFr/ $i%5@ %44 Fayt:10bd&(`$rt68 $dha$gd6$ hh^h`a$gd:1 H 8gd:1 $dha$gd:1gd:1r 68< ʺ}m]P]A=hxhfhxCJOJQJaJhx5CJOJQJaJhfhx5CJOJQJaJhfh65CJOJQJaJhfhM5CJOJQJaJ"hfh:15CJOJQJ\aJh@1CJOJQJaJhfh:1CJOJQJaJhfh:1CJH*OJQJaJhfh:1H*OJQJh !h:1CJH*OJQJaJhfh:1OJQJhfh:1CJOJQJaJZb4$x\Z$ N^`Na$gd:1 $dha$gd:1:dh^`:gd:1 / dh^/ gdGdhgdG $dha$gd6 $dha$gdxXr"`lDfhjlxָvfvffvfhfh:1CJH*OJQJaJhfh}CJOJQJaJhfh:1CJOJQJaJ"hfh:15CJOJQJ\aJ"hfh}5CJOJQJ\aJ"hfh65CJOJQJ\aJhfhGH*OJQJhfhGCJOJQJaJhcxCJOJQJaJhfh6CJOJQJaJ(Z`BdfF,  FH:<Z\" vɸɰ}}}k"hfhO:5CJOJQJ\aJ" j-hfh:1CJOJQJaJ"hfh:15CJOJQJ\aJhfh:1CJOJQJaJh#OJQJ!hfhO`qB*OJPJQJphhfh:1OJQJhfh:1H*OJQJhfh:1CJOJQJaJhfh:1CJH*OJQJaJ)ZBj6vN*$ & F Va$gd:1$ & F# Vn^na$gdO`q$ & F# n1$^na$gdO`q$ & F# Vn1$^na$gdO`q$ N^`Na$gd:1*zBDF, F: t $^a$gd:1$ \dh^`\a$gd:1 $dha$gd:1$a$gd:1 $J^Ja$gd:1$ Vdha$gd:1$ & F Va$gd:1tvRTOkd $$IfF0  44 Fayt:1 $Ifgd:1gd:1 $^a$gd:1 TVz|Tvxz|0      TRϽqbSbhfh CJOJQJaJhfh\mCJOJQJaJ" j-hfh:1CJOJQJaJhA_CJOJQJaJhfhuCJOJQJaJhfh _CJOJQJaJhfh:15CJOJQJaJ"hfh:15CJOJQJ\aJhfh:1OJQJhfh:1CJOJQJ]aJhfh:1CJOJQJaJ hfh:1 TV\^VOkd$$IfF0  44 Fayt:1 $Ifgd:1Okdh$$IfF0  44 Fayt:1 TVXZ\tllll$a$gd:1 \^`\gd:1 N^`Ngd:1 $dha$gd:1gd:1Okd$$$IfF0  44 Fayt:1 $Ifgd:1 \^`bdx(J"  Vfpp$ dha$gd:1$ & F dha$gd:1$ PPdh^P`a$gd:1 $dha$gd:1 $dha$gd:1$a$gd:1RprF&8 ĸ{tte^eNhfhpCJH*OJQJaJ hfhphfhpCJOJQJaJ hfh:1hfh:16CJOJQJaJ"hfh:15CJOJQJ\aJhfh:1OJQJhfh:1CJOJQJ]aJh@1CJOJQJaJhE,hA_CJOJQJaJhA_CJOJQJaJ" j-hfh:1CJOJQJaJhfh:1CJOJQJaJrtFf $Ifgd:1 $dha$gd:1 $dha$gd:1gd:1 $l^la$gd:1 $^a$gd:1 $dha$gd:1$a$gd:1(8|wlddXX $$Ifa$gde3dhgd:1 $dha$gd:1gd:1<kd$$IfF44 Fayt:1 $Ifgd:1<kd$$IfF44 Fayt:1   .HJLRkd"$$IfF0%:%44 Faytob $$Ifa$gde3 LN|B D F   P!!""l#p#R$S$%& && '''b'd'''))))**t"hfh:15CJOJQJ\aJhUx4OJQJhfh:1H*OJQJhcxCJOJQJaJhfh:1OJQJhfh:1CJH*OJQJaJhfh:1CJOJQJaJhfhobOJQJhfhobCJOJQJaJ hfhphfhpCJOJQJaJ'LNxz<Rkd$$IfF0`%G %44 Faytob $$Ifa$gde3ekd$$IfFFB%:Ne%    44 Faytob  < > B ekdg$$IfFF `% G %    44 Faytob $Ifgde3 $$Ifa$gde3 B D F  P!!","b""||tiiRRi$ dh^`a$gd:1 $dha$gd:1$a$gd:1 $da$gd:1xkd$$IfF\ W`%  G %44 Faytob "##s$%''))))***+//h03$ dh^`a$gd:1$ Vdh^`Va$gd:1$ V^`Va$gd:1 $dha$gd:1 $da$gd:1$a$gd:1****++////h0j033333334444445N5^555555&6(6N6T67 7$7(7X7^788N9оЮТЮЮоЖЖЊЮТЮЮ~s~s~shfh\OJQJhfh\H*OJQJhUx4CJOJQJaJh8,?CJOJQJaJheCJOJQJaJhfh\CJH*OJQJaJ" j-hfh\CJOJQJaJhfh\CJOJQJaJhfh:1CJOJQJaJ" j-hfh:1CJOJQJaJ-34$7X78;;<==2? @"@@ Ay$dh^a$gd:1 $^a$gd:1$a$gd:1 $dha$gd:1$ dh^`a$gd:1$ dh^`a$gd\$ dh^`a$gd\$dh^`a$gd\N9|:~:@;B;D;;;;<<<=>===>>0?2????@"@@ALDDDEFFF|GGG迭{kk{\hfhb}CJOJQJaJhfh:1CJOJQJ]aJhfh:1OJQJ"hfhO:5CJOJQJ\aJ( j-hfhO:5CJOJQJ\aJ"hfh:15CJOJQJ\aJhfh:1CJOJQJaJhfh\5OJQJhfh\0J5OJQJhfh\OJQJhfh\OJQJ\# AAdAfAOBPBBBCCLDNDEEFFFF$a$gd:1$ jj^j`a$gd:1$ ll^l`a$gd:1 $dha$gd:1$ V^`Va$gd:1$a$gd:1$dh^a$gd:1FFFHHIIIKKK$LFLLM0RUtWvW$ & F dha$gd:1$ & Fdha$gd:1$ jdh^`ja$gd:1$a$gd:1$ xdh^`xa$gd:1 $dha$gd:1 $dha$gd:1GG>R~RRRTUUUWWf`ibi j jjjj>k@kopqrrrrrrrshxⳤwgUU"hfh:15CJOJQJ\aJhfhCJOJQJ\aJ j-hCJOJQJaJhfh6mCJOJQJaJhfhnCJOJQJaJhfh /rCJOJQJaJhfhb}CJOJQJaJU" j-hfh:1CJOJQJaJhCJOJQJaJhfh:1CJOJQJaJhfhr9:CJOJQJaJ!vWW`i>knnrrrsxx|| }}}}f~h~j~l~gd:1 $r ^r a$gd:1 $ ^ a$gd:1$a$gd:1$ dh^`a$gd:1 $dha$gd:1 osobie przebywajcej w instytucji zapewniajcej caBodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy spoBecznej, placwce opiekuDczo-wychowawczej, schronisku dla nieletnich, mBodzie|owym o[rodku wychowawczym, zakBadzie poprawczym, areszcie [ledczym, zakBadzie karnym, zakBadzie opiekuDczo-leczniczym, zakBadzie pielgnacyjno-opiekuDczym, a tak|e szkole wojskowej lub innej szkole, je|eli instytucje te zapewniaj nieodpBatnie peBne utrzymanie, ( osobie uprawnionej do dodatku pielgnacyjnego na podstawie przepisw ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu UbezpieczeD SpoBecznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 748, z pzn. zm.) oraz na podstawie innych ustaw, ( je|eli czBonkowi rodziny za granic przysBuguje [wiadczenie na pokrycie wydatkw zwizanych z pielgnacj osoby, na ktr jest skBadany wniosek, chyba |e przepisy o koordynacji systemw zabezpieczenia spoBecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu spoBecznym stanowi inaczej (art. 16 ust. 5a ustawy). Osoba ubiegajca si jest obowizana niezwBocznie powiadomi podmiot wypBacajcy zasiBek pielgnacyjny o ka|dej zmianie majcej wpByw na prawo do zasiBku pielgnacyjnego, w tym rwnie| o przypadku wyjazdu osoby uprawnionej lub czBonka rodziny tej osoby poza granic Rzeczypospolitej Polskiej. Niepoinformowanie organu wBa[ciwego prowadzcego postpowanie w sprawie [wiadczeD rodzinnych o zmianach, o ktrych mowa powy|ej, mo|e skutkowa powstaniem nienale|nie pobranych [wiadczeD rodzinnych, a w konsekwencji ( konieczno[ci ich zwrotu wraz z odsetkami ustawowymi za opznienie. UWAGA: Zasady ustalania prawa do zasiBku pielgnacyjnego: Je|eli wniosek o ustalenie prawa do zasiBku pielgnacyjnego zostanie zBo|ony w okresie trzech miesicy, liczc od dnia wydania orzeczenia o niepeBnosprawno[ci lub orzeczenia o stopniu niepeBnosprawno[ci, prawo to ustala si poczwszy od miesica, w ktrym zBo|ono wniosek o ustalenie niepeBnosprawno[ci lub stopnia niepeBnosprawno[ci (art. 24 ust. 2a ustawy). W przypadku zBo|enia wniosku o ustalenie prawa do zasiBku pielgnacyjnego po upBywie 3 miesicy, liczc od dnia wydania orzeczenia o niepeBnosprawno[ci lub orzeczenia o stopniu niepeBnosprawno[ci, prawo do tego [wiadczenia ustala si, poczwszy od miesica, w ktrym zBo|ono wniosek o ustalenie prawa do zasiBku pielgnacyjnego (art. 24 ust. 2 ustawy). Prawo do zasiBku pielgnacyjnego ustala si na czas nieokre[lony, chyba |e orzeczenie o niepeBnosprawno[ci lub orzeczenie o stopniu niepeBnosprawno[ci zostaBo wydane na czas okre[lony. W przypadku wydania orzeczenia o niepeBnosprawno[ci lub orzeczenia o stopniu niepeBnosprawno[ci na czas okre[lony prawo do zasiBku pielgnacyjnego ustala si do ostatniego dnia miesica, w ktrym upBywa termin wa|no[ci orzeczenia (art. 24 ust. 4 ustawy). O[wiadczam, |e zapoznaBam/zapoznaBem si z powy|szym pouczeniem. ...................................................................................................... (miejscowo[, data i podpis osoby skBadajcej o[wiadczenie) ZaBcznik nr13 WZR Nazwa podmiotu realizujcego [wiadczenia rodzinne: Adres:  WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIAKU OPIEKUCCZEGO Cz[ I Dane osoby ubiegajcej si o ustalenie prawa do specjalnego zasiBku opiekuDczego Imi  Nazwisko Numer PESEL*)  Data urodzenia Stan cywilny  Obywatelstwo Miejsce zamieszkania  Telefon (nieobowizkowo) Miejscowo[  Kod pocztowy  Ulica  Numer domu  Numer mieszkania   Wnosz o przyznanie specjalnego zasiBku opiekuDczego w zwizku z opiek nad: ..................................................................................................................... (imi i nazwisko) Data urodzenia .................................................... nr PESEL*) .......................................................... Obywatelstwo .................................................................................................................................... Miejsce zamieszkania ........................................................................................................................ Telefon (nieobowizkowo) ..................................................................................................................... *) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, nale|y poda numer dokumentu potwierdzajcego to|samo[. Cz[ II 1. Dane czBonkw rodziny osoby ubiegajcej si sprawujcej opiek (w tym dziecka do ukoDczenia 25. roku |ycia, a tak|e dziecka, ktre ukoDczyBo 25 rok |ycia, legitymujcego si orzeczeniem o znacznym stopniu niepeBnosprawno[ci, je|eli w zwizku z t niepeBnosprawno[ci przysBuguje [wiadczenie pielgnacyjne lub specjalny zasiBek opiekuDczy albo zasiBek dla opiekuna, o ktrym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypBacie zasiBkw dla opiekunw (Dz. U. poz. 567, z pzn zm.). Do czBonkw rodziny nie zalicza si dziecka pozostajcego pod opiek opiekuna prawnego, dziecka pozostajcego w zwizku maB|eDskim, a tak|e peBnoletniego dziecka posiadajcego wBasne dziecko. W skBad rodziny wchodz: 1....................................................................................................................................................... (imi i nazwisko stopieD pokrewieDstwa PESEL*) urzd skarbowy) 2....................................................................................................................................................... (imi i nazwisko stopieD pokrewieDstwa PESEL*) urzd skarbowy) 3....................................................................................................................................................... (imi i nazwisko stopieD pokrewieDstwa PESEL*) urzd skarbowy) 4....................................................................................................................................................... (imi i nazwisko stopieD pokrewieDstwa PESEL*) urzd skarbowy) 5....................................................................................................................................................... (imi i nazwisko stopieD pokrewieDstwa PESEL*) urzd skarbowy) *) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, nale|y poda numer dokumentu potwierdzajcego to|samo[. 2. Dane czBonkw rodziny osoby wymagajcej opieki, w przypadku, gdy osoba wymagajca opieki jest maBoletnia (rodzice osoby wymagajcej opieki, maB|onek rodzica osoby wymagajcej opieki, osoba, z ktr rodzic osoby wymagajcej opieki wychowuje wsplne dziecko, pozostajce na ich utrzymaniu dzieci w wieku do ukoDczenia 25. roku |ycia, a tak|e osoba wymagajc opieki; do czBonw rodziny nie zalicza si dziecka pozostajcego pod opiek opiekuna prawnego, dziecka pozostajcego w zwizku maB|eDskim, peBnoletniego dziecka posiadajcego wBasne dziecko, a tak|e rodzica osoby wymagajcej opieki zobowizanego tytuBem wykonawczym pochodzcym lub zatwierdzonym przez sd do alimentw na jej rzecz). W skBad rodziny wchodz: 1.......................................................................................................................................................... (imi i nazwisko stopieD pokrewieDstwa PESEL*) urzd skarbowy) 2.......................................................................................................................................................... (imi i nazwisko stopieD pokrewieDstwa PESEL*) urzd skarbowy) 3.......................................................................................................................................................... (imi i nazwisko stopieD pokrewieDstwa PESEL*) urzd skarbowy) 4.......................................................................................................................................................... (imi i nazwisko stopieD pokrewieDstwa PESEL*) urzd skarbowy) 5.......................................................................................................................................................... (imi i nazwisko stopieD pokrewieDstwa PESEL*) urzd skarbowy) *) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, nale|y poda numer dokumentu potwierdzajcego to|samo[ 3. Dane czBonkw rodziny osoby wymagajcej opieki, w przypadku gdy osoba wymagajca opieki jest peBnoletnia (osoba wymagajc opieki, maB|onek osoby wymagajcej opieki, osoba, z ktr osoba wymagajca opieki wychowuje wsplne dziecko oraz pozostajce na ich utrzymaniu dzieci w wieku do ukoDczenia 25. roku |ycia; do czBonkw rodziny nie zalicza si dziecka pozostajcego pod opiek opiekuna prawnego, dziecka pozostajcego w zwizku maB|eDskim, a tak|e peBnoletniego dziecka posiadajcego wBasne dziecko). W skBad rodziny wchodz: 1.......................................................................................................................................................... (imi i nazwisko stopieD pokrewieDstwa PESEL*) urzd skarbowy) 2.......................................................................................................................................................... (imi i nazwisko stopieD pokrewieDstwa PESEL*) urzd skarbowy) 3.......................................................................................................................................................... (imi i nazwisko stopieD pokrewieDstwa PESEL*) urzd skarbowy) 4.......................................................................................................................................................... (imi i nazwisko stopieD pokrewieDstwa PESEL*) urzd skarbowy) 5.......................................................................................................................................................... (imi i nazwisko stopieD pokrewieDstwa PESEL*) urzd skarbowy) W przypadku gdy prawo do specjalnego zasiBku opiekuDczego ustala si na osob znajdujc si pod opiek opiekuna prawnego lub umieszczon w rodzinie zastpczej spokrewnionej w rozumieniu ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastpczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 332, z pzn. zm.), ustalajc prawo do specjalnego zasiBku opiekuDczego, nale|y wskaza dane czBonkw rodziny osoby sprawujcej opiek oraz dane osoby wymagajcej opieki. *) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, nale|y poda numer dokumentu potwierdzajcego to|samo[. 4. Organ, do ktrego s opBacane skBadki na ubezpieczenie zdrowotne, o ktrych mowa w art. 3 pkt 1 lit. a ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o [wiadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2015 r. poz. 114, z pzn. zm.), zwanej dalej  ustaw : (zakre[li odpowiedni kwadrat) % ZakBad UbezpieczeD SpoBecznych % Kasa Rolniczego Ubezpieczenia SpoBecznego % Wojskowe Biuro Emerytalne % ZakBad Emerytalno-Rentowy Ministerstwa Spraw Wewntrznych % Biuro Emerytalne SBu|by Wiziennej % Jednostka organizacyjna wymiaru sprawiedliwo[ci & & & & & & & & & .& & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & .& & & & .. (nazwa i adres wBa[ciwej jednostki) % inne& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & (nazwa i adres wBa[ciwej jednostki) Cz[ III Inne dane 1. Aczna kwota alimentw [wiadczonych na rzecz innych osb wyniosBa w roku ...........*) .......... zB.......... gr. 2. W roku kalendarzowym poprzedzajcym okres zasiBkowy lub po tym roku nastpiBa/nie nastpiBa**)utrata dochodu***). 3. W roku kalendarzowym poprzedzajcym okres zasiBkowy lub po tym roku nastpiBo/ nie nastpiBo **)uzyskanie dochodu****). *) Wpisa rok, z ktrego dochd stanowi podstaw ustalenia dochodu rodziny. **) Niepotrzebne skre[li. ***) Utrata dochodu, zgodnie z art. 3 pkt 23 ustawy, oznacza utrat dochodu spowodowan: ( uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego, ( utrat prawa do zasiBku lub stypendium dla bezrobotnych, ( utrat zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, ( utrat zasiBku przedemerytalnego lub [wiadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego [wiadczenia kompensacyjnego, a tak|e emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, ( wyrejestrowaniem pozarolniczej dziaBalno[ci gospodarczej lub zawieszeniem jej wykonywania w rozumieniu art. 14a ust. 1d ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie dziaBalno[ci gospodarczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 584, z pzn. zm.), ( utrat zasiBku chorobowego, [wiadczenia rehabilitacyjnego lub zasiBku macierzyDskiego, przysBugujcych po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, ( utrat zasdzonych [wiadczeD alimentacyjnych w zwizku ze [mierci osoby zobowizanej do tych [wiadczeD lub utrat [wiadczeD pieni|nych wypBacanych w przypadku bezskuteczno[ci egzekucji alimentw w zwizku ze [mierci osoby zobowizanej do [wiadczeD alimentacyjnych, ( utrat [wiadczenia rodzicielskiego, ( utrat zasiBku macierzyDskiego, o ktrym mowa w przepisach o ubezpieczeniu spoBecznym rolnikw. ****) Uzyskanie dochodu, zgodnie z art. 3 pkt 24 ustawy, oznacza uzyskanie dochodu spowodowane: ( zakoDczeniem urlopu wychowawczego, ( uzyskaniem prawa do zasiBku lub stypendium dla bezrobotnych, ( uzyskaniem zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, ( uzyskaniem zasiBku przedemerytalnego lub [wiadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego [wiadczenia kompensacyjnego, a tak|e emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, ( rozpoczciem pozarolniczej dziaBalno[ci gospodarczej lub wznowieniem jej wykonywania po okresie zawieszenia w rozumieniu art. 14a ust. 1d ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie dziaBalno[ci gospodarczej, ( uzyskaniem zasiBku chorobowego, [wiadczenia rehabilitacyjnego lub zasiBku macierzyDskiego, przysBugujcych po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, ( uzyskaniem [wiadczenia rodzicielskiego, ( uzyskaniem zasiBku macierzyDskiego, o ktrym mowa w przepisach o ubezpieczeniu spoBecznym rolnikw. ......................................................... (data, podpis osoby ubiegajcej si) Cz[ IV O[wiadczenie sBu|ce ustaleniu prawa do specjalnego zasiBku opiekuDczego O[wiadczam, |e: a) powy|sze dane s prawdziwe, b) zapoznaBam/zapoznaBem si z warunkami uprawniajcymi do specjalnego zasiBku opiekuDczego, c) nie mam ustalonego prawa do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytuBu [mierci maB|onka przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego [wiadczenia emerytalno-rentowego, renty socjalnej, zasiBku staBego, nauczycielskiego [wiadczenia kompensacyjnego, zasiBku przedemerytalnego i [wiadczenia przedemerytalnego, d) nie mam ustalonego prawa do [wiadczenia pielgnacyjnego, specjalnego zasiBku opiekuDczego i zasiBku dla opiekuna, o ktrym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypBacie zasiBkw dla opiekunw, e) nie legitymuj si orzeczeniem o znacznym stopniu niepeBnosprawno[ci, f) osoba wymagajca opieki nie zostaBa umieszczona w rodzinie zastpczej, z wyjtkiem rodziny zastpczej spokrewnionej, w rodzinnym domu dziecka albo, w zwizku z konieczno[ci ksztaBcenia, rewalidacji lub rehabilitacji, w placwce zapewniajcej caBodobow opiek, w tym w specjalnym o[rodku szkolno-wychowawczym, z wyjtkiem podmiotu wykonujcego dziaBalno[ lecznicz, lub nie korzysta w niej z caBodobowej opieki przez wicej ni| 5 dni w tygodniu, g) na osob wymagajc opieki inna osoba nie ma ustalonego prawa do wcze[niejszej emerytury, h) czBonek rodziny osoby sprawujcej opiek nie ma ustalonego prawa do dodatku do zasiBku rodzinnego, o ktrym mowa w art. 10 ustawy, prawa do specjalnego zasiBku opiekuDczego, prawa do [wiadczenia pielgnacyjnego, prawa do zasiBku dla opiekuna, o ktrym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypBacie zasiBkw dla opiekunw, i) na osob wymagajc opieki nie jest ustalone prawo do dodatku do zasiBku rodzinnego, o ktrym mowa w art. 10 ustawy, specjalnego zasiBku opiekuDczego, [wiadczenia pielgnacyjnego lub zasiBku dla opiekuna, o ktrym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypBacie zasiBkw dla opiekunw, j) na osob wymagajc opieki inna osoba nie jest uprawniona za granic do [wiadczenia na pokrycie wydatkw zwizanych z opiek lub przepisy o koordynacji systemw zabezpieczenia spoBecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu spoBecznym stanowi, |e przysBugujce za granic [wiadczenie na pokrycie wydatkw zwizanych z opiek nie wyBcza prawa do takiego [wiadczenia na podstawie ustawy, k) nie jestem zatrudniony/zatrudniona ani nie wykonuj innej pracy zarobkowej (przez zatrudnienie lub wykonywanie innej pracy zarobkowej rozumie si: wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku sBu|bowego, umowy o prac nakBadcz oraz wykonywanie pracy lub [wiadczenie usBug na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieBo albo w okresie czBonkostwa w rolniczej spBdzielni produkcyjnej, spBdzielni kBek rolniczych lub spBdzielni usBug rolniczych, a tak|e prowadzenie pozarolniczej dziaBalno[ci gospodarczej), l) przebywam/nie przebywam*) poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej**) w paDstwie, w ktrym maj zastosowanie przepisy o koordynacji systemw zabezpieczenia spoBecznego***), m) czBonek mojej rodziny, w rozumieniu art. 3 pkt 16 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o [wiadczeniach rodzinnych, przebywa/nie przebywa*) poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej**) w paDstwie, w ktrym maj zastosowanie przepisy o koordynacji systemw zabezpieczenia spoBecznego***). *) Niepotrzebne skre[li. **) Nie dotyczy wyjazdu lub pobytu turystycznego, leczniczego lub zwizanego z podjciem przez dziecko ksztaBcenia poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej. ***) Przepisy o koordynacji systemw zabezpieczenia spoBecznego maj zastosowanie na terenie: Austrii, Belgii, Danii, Finlandii, Francji, Grecji, Hiszpanii, Holandii, Irlandii, Luksemburga, Niemiec, Portugalii, Szwecji, WBoch, Wielkiej Brytanii, Cypru, Czech, Estonii, Litwy, Aotwy, Malty, Polski, SBowacji, SBowenii, Wgier, BuBgarii, Rumunii. Norwegii, Islandii, Liechtensteinu, Szwajcarii oraz od 1 lipca 2013 r. Chorwacji. ............................................................... (data, podpis osoby ubiegajcej si) Cz[ V O[wiadczenie o zaprzestaniu prowadzenia gospodarstwa rolnego lub wykonywania pracy w gospodarstwie rolnym przez rolnika, maB|onka rolnika lub domownika: O[wiadczam, |e: 1. Jestem rolnikiem i zaprzestaBam/zaprzestaBem prowadzenia gospodarstwa rolnego od dnia & & & & & & *) 2. Jestem maB|onkiem rolnika albo domownikiem**) i zaprzestaBam/zaprzestaBem prowadzenia gospodarstwa rolnego albo wykonywania pracy w gospodarstwie rolnym **) od dnia & & & & & & *) O[wiadczam, |e jestem [wiadomy/[wiadoma odpowiedzialno[ci karnej za zBo|enie faBszywego o[wiadczenia. *) Nale|y wpisa dat od kiedy zaprzestano prowadzenia gospodarstwa rolnego albo wykonywania pracy w gospodarstwie rolnym. **) Niepotrzebne skre[li. ......................................................... (data, podpis osoby ubiegajcej si) W przypadku zmian majcych wpByw na prawo do specjalnego zasiBku opiekuDczego, w szczeglno[ci zaistnienia okoliczno[ci wymienionych powy|ej, w tym rwnie| w przypadku wyjazdu osoby uprawnionej lub czBonka rodziny tej osoby poza granic Rzeczypospolitej Polskiej, lub uzyskania dochodu, osoba ubiegajca si jest obowizana niezwBocznie powiadomi o tych zmianach podmiot realizujcy [wiadczenia rodzinne. Niepoinformowanie organu wBa[ciwego prowadzcego postpowanie w sprawie [wiadczeD rodzinnych o zmianach, o ktrych mowa powy|ej, mo|e skutkowa powstaniem nienale|nie pobranych [wiadczeD rodzinnych, a w konsekwencji ( konieczno[ci ich zwrotu wraz z odsetkami ustawowymi za opznienie. ......................................................... (data, podpis osoby ubiegajcej si) Do wniosku doBczam nastpujce dokumenty: ........................................................ ........................................................ ........................................................ ........................................................ O[wiadczam, |e jestem [wiadomy/[wiadoma odpowiedzialno[ci karnej za zBo|enie faBszywego o[wiadczenia. ................................ ......................................................................................... (miejscowo[, data) (podpis osoby ubiegajcej si skBadajcej o[wiadczenie) Pouczenie Specjalny zasiBek opiekuDczy przysBuguje osobom, na ktrych zgodnie z przepisami ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. ( Kodeks rodzinny i opiekuDczy (Dz. U. z 2015 r. poz. 583, z pzn. zm.) ci|y obowizek alimentacyjny, a tak|e maB|onkom, je|eli nie podejmuj lub rezygnuj z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w zwizku z konieczno[ci sprawowania staBej opieki nad osob legitymujc si orzeczeniem o znacznym stopniu niepeBnosprawno[ci albo orzeczeniem o niepeBnosprawno[ci Bcznie ze wskazaniami: konieczno[ci staBej lub dBugotrwaBej opieki lub pomocy innej osoby w zwizku ze znacznie ograniczon mo|liwo[ci samodzielniej egzystencji oraz konieczno[ci staBego wspBudziaBu na co dzieD opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji. Specjalny zasiBek opiekuDczy przysBuguje: 1) obywatelom polskim, 2) cudzoziemcom: do ktrych stosuje si przepisy o koordynacji systemw zabezpieczenia spoBecznego, je|eli wynika to z wi|cych Rzeczpospolit Polsk umw dwustronnych o zabezpieczeniu spoBecznym, przebywajcym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na pobyt staBy, zezwolenia na pobyt rezydenta dBugoterminowego Unii Europejskiej, zezwolenia na pobyt czasowy udzielonego w zwizku z okoliczno[ciami, o ktrych mowa w art. 127 lub art. 186 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz. U. poz. 1650, z pzn zm.), lub w zwizku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodzcy lub ochrony uzupeBniajcej, je|eli zamieszkuj z czBonkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, posiadajcym kart pobytu z adnotacj  dostp do rynku pracy , z wyBczeniem obywateli paDstw trzecich, ktrzy uzyskali zezwolenie na prac na terytorium paDstwa czBonkowskiego na okres nieprzekraczajcy sze[ciu miesicy, obywateli paDstw trzecich przyjtych w celu podjcia studiw oraz obywateli paDstw trzecich, ktrzy maj prawo do wykonywania pracy na podstawie wizy ( je|eli zamieszkuj na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiBkowy, w ktrym otrzymuj [wiadczenia rodzinne, chyba |e przepisy o koordynacji systemw zabezpieczenia spoBecznego lub dwustronne umowy midzynarodowe o zabezpieczeniu spoBecznym stanowi inaczej (art. 1 ust. 2 i 3 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o [wiadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2015 r. poz. 114, z pzn. zm.), zwanej dalej  ustaw ). W przypadku gdy o specjalny zasiBek opiekuDczy ubiega si rolnik, maB|onek rolnika bdz domownik, [wiadczenie to przysBuguje odpowiednio: rolnikom w przypadku zaprzestania prowadzenia przez nich gospodarstwa rolnego; maB|onkom rolnikw lub domownikom w przypadku zaprzestania prowadzenia przez nich gospodarstwa rolnego albo wykonywania przez nich pracy w gospodarstwie rolnym. Zaprzestanie prowadzenia gospodarstwa rolnego lub zaprzestanie wykonywania pracy w gospodarstwie rolnym, o ktrych mowa w ust. 1, potwierdza si stosownym o[wiadczeniem zBo|onym pod rygorem odpowiedzialno[ci karnej za skBadanie faBszywych zeznaD. SkBadajcy o[wiadczenie jest obowizany do zawarcia w nim klauzuli nastpujcej tre[ci:  Jestem [wiadomy odpowiedzialno[ci karnej za zBo|enie faBszywego o[wiadczenia. . Klauzula ta zastpuje pouczenie organu o odpowiedzialno[ci karnej za skBadanie faBszywych zeznaD (art. 17b ustawy). Specjalny zasiBek opiekuDczy nie przysBuguje, je|eli: 1) osoba sprawujca opiek: a) ma ustalone prawo do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytuBu [mierci maB|onka przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego [wiadczenia emerytalno-rentowego, renty socjalnej, zasiBku staBego, nauczycielskiego [wiadczenia kompensacyjnego, zasiBku przedemerytalnego lub [wiadczenia przedemerytalnego, b) ma ustalone prawo do specjalnego zasiBku opiekuDczego, [wiadczenia pielgnacyjnego lub zasiBku dla opiekuna, o ktrym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypBacie zasiBkw dla opiekunw, c) legitymuje si orzeczeniem o znacznym stopniu niepeBnosprawno[ci; 2) osoba wymagajca opieki zostaBa umieszczona w rodzinie zastpczej, z wyjtkiem rodziny zastpczej spokrewnionej, w rodzinnym domu dziecka albo, w zwizku z konieczno[ci ksztaBcenia, rewalidacji lub rehabilitacji, w placwce zapewniajcej caBodobow opiek, w tym w specjalnym o[rodku szkolno-wychowawczym, z wyjtkiem podmiotw wykonujcych dziaBalno[ lecznicz, i korzysta w niej z caBodobowej opieki przez wicej ni| 5 dni w tygodniu; 3) na osob wymagajc opieki inna osoba ma ustalone prawo do wcze[niejszej emerytury; 4) czBonek rodziny osoby sprawujcej opiek ma ustalone prawo do dodatku do zasiBku rodzinnego, o ktrym mowa w art. 10 ustawy, specjalnego zasiBku opiekuDczego, [wiadczenia pielgnacyjnego lub zasiBku dla opiekuna, o ktrym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypBacie zasiBkw dla opiekunw; 5) na osob wymagajc opieki jest ustalone prawo do dodatku do zasiBku rodzinnego, o ktrym mowa w art. 10 ustawy, prawo do specjalnego zasiBku opiekuDczego, prawo do [wiadczenia pielgnacyjnego lub prawo do zasiBku dla opiekuna, o ktrym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypBacie zasiBkw dla opiekunw; 6) na osob wymagajc opieki inna osoba jest uprawniona za granic do [wiadczenia na pokrycie wydatkw zwizanych z opiek, chyba |e przepisy o koordynacji systemw zabezpieczenia spoBecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu spoBecznym stanowi inaczej. W przypadku gdy Bczny dochd rodziny osoby sprawujcej opiek oraz rodziny osoby wymagajcej opieki w przeliczeniu na osob przekracza kwot uprawniajc dan osob do specjalnego zasiBku opiekuDczego o kwot ni|sz lub rwn kwocie odpowiadajcej najni|szemu zasiBkowi rodzinnemu przysBugujcemu w okresie, na ktry jest ustalany, specjalny zasiBek opiekuDczy przysBuguje, je|eli przysBugiwaB w poprzednim okresie zasiBkowym. W przypadku przekroczenia dochodu w kolejnym roku kalendarzowym specjalny zasiBek opiekuDczy nie przysBuguje. W przypadku zbiegu uprawnieD do nastpujcych [wiadczeD: [wiadczenia rodzicielskiego lub [wiadczenia pielgnacyjnego, lub specjalnego zasiBku opiekuDczego, lub dodatku do zasiBku rodzinnego z tytuBu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego, lub zasiBku dla opiekuna, o ktrym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypBacie zasiBkw dla opiekunw  przysBuguje jedno z tych [wiadczeD wybrane przez osob uprawnion (art. 27 ust. 5 ustawy). O[wiadczam, |e zapoznaBam/zapoznaBem si z powy|szym pouczeniem. ................................................................................................ (miejscowo[, data i podpis osoby skBadajcej o[wiadczenie) ZaBcznik nr14 WZR Nazwa podmiotu realizujcego [wiadczenia rodzinne: Adres:  WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZWIADCZENIA PIELGNACYJNEGO Cz[ I Dane osoby ubiegajcej si o ustalenie prawa do [wiadczenia pielgnacyjnego Imi  Nazwisko Numer PESEL*)  Data urodzenia Obywatelstwo Miejsce zamieszkania  Telefon (nieobowizkowo) Miejscowo[  Kod pocztowy  Ulica  Numer domu  Numer mieszkania   Wnosz o ustalenie prawa do [wiadczenia pielgnacyjnego w zwizku z opiek nad: .................................................................................. (imi i nazwisko) Data urodzenia ........................................................ numer PESEL*) ............................................... Obywatelstwo .................................................................................................................................... Miejsce zamieszkania ........................................................................................................................ Telefon (nieobowizkowo) .................................................................................................................... *) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, nale|y poda numer dokumentu potwierdzajcego to|samo[. Cz[ II O[wiadczenie sBu|ce ustaleniu prawa do [wiadczenia pielgnacyjnego O[wiadczam, |e: a) powy|sze dane s prawdziwe, b) zapoznaBam/zapoznaBem si z warunkami uprawniajcymi do [wiadczenia pielgnacyjnego, c) nie mam ustalonego prawa do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytuBu [mierci maB|onka przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego [wiadczenia emerytalno-rentowego, renty socjalnej, zasiBku staBego, nauczycielskiego [wiadczenia kompensacyjnego, zasiBku przedemerytalnego i [wiadczenia przedemerytalnego, d) nie mam ustalonego prawa do [wiadczenia pielgnacyjnego, specjalnego zasiBku opiekuDczego i zasiBku dla opiekuna, o ktrym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypBacie zasiBkw dla opiekunw, e) osoba wymagajca opieki: ( nie pozostaje w zwizku maB|eDskim, lub wspBmaB|onek legitymuje si orzeczeniem o znacznym stopniu niepeBnosprawno[ci, ( nie zostaBa umieszczona w rodzinie zastpczej, z wyjtkiem rodziny zastpczej spokrewnionej, rodzinnym domu dziecka albo, w zwizku z konieczno[ci ksztaBcenia, rewalidacji lub rehabilitacji, w placwce zapewniajcej caBodobow opiek, w tym w specjalnym o[rodku szkolno-wychowawczym, z wyjtkiem podmiotu wykonujcego dziaBalno[ lecznicz, lub nie korzysta w niej z caBodobowej opieki przez wicej ni| 5 dni w tygodniu, f) na osob wymagajc opieki inna osoba nie ma ustalonego prawa do wcze[niejszej emerytury, g) czBonek rodziny osoby sprawujcej opiek nie ma ustalonego prawa do dodatku do zasiBku rodzinnego, o ktrym mowa w art. 10 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o [wiadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2015 r. poz. 114, z pzn. zm.), zwanej dalej  ustaw , specjalnego zasiBku opiekuDczego, [wiadczenia pielgnacyjnego i zasiBku dla opiekuna, o ktrym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypBacie zasiBkw dla opiekunw, h) na osob wymagajc opieki nie jest ustalone prawo do dodatku do zasiBku rodzinnego, o ktrym mowa w art. 10 ustawy, prawo do specjalnego zasiBku opiekuDczego, prawo do [wiadczenia pielgnacyjnego i prawo do zasiBku dla opiekuna, o ktrym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypBacie zasiBkw dla opiekunw, i) na osob wymagajc opieki inna osoba nie jest uprawniona za granic do [wiadczenia na pokrycie wydatkw zwizanych z opiek lub przepisy o koordynacji systemw zabezpieczenia spoBecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu spoBecznym stanowi, |e przysBugujce za granic [wiadczenie na pokrycie wydatkw zwizanych z opiek nie wyBcza prawa do takiego [wiadczenia na podstawie ustawy, j) nie jestem zatrudniony/zatrudniona ani nie wykonuj innej pracy zarobkowej (przez zatrudnienie lub wykonywanie innej pracy zarobkowej rozumie si: wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku sBu|bowego, umowy o prac nakBadcz oraz wykonywanie pracy lub [wiadczenie usBug na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieBo albo w okresie czBonkostwa w rolniczej spBdzielni produkcyjnej, spBdzielni kBek rolniczych lub spBdzielni usBug rolniczych, a tak|e prowadzenie pozarolniczej dziaBalno[ci gospodarczej), k) przebywam/nie przebywam*) poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej**) w paDstwie, w ktrym maj zastosowanie przepisy o koordynacji systemw zabezpieczenia spoBecznego***), l) czBonek mojej rodziny, w rozumieniu art. 3 pkt 16 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o [wiadczeniach rodzinnych, przebywa/nie przebywa*) poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej**) w paDstwie, w ktrym maj zastosowanie przepisy o koordynacji systemw zabezpieczenia spoBecznego***). *) Niepotrzebne skre[li. **) Nie dotyczy wyjazdu lub pobytu turystycznego, leczniczego lub zwizanego z podjciem przez dziecko ksztaBcenia poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej. ***) Przepisy o koordynacji systemw zabezpieczenia spoBecznego maj zastosowanie na terenie: Austrii, Belgii, Danii, Finlandii, Francji, Grecji, Hiszpanii, Holandii, Irlandii, Luksemburga, Niemiec, Portugalii, Szwecji, WBoch, Wielkiej Brytanii, Cypru, Czech, Estonii, Litwy, Aotwy, Malty, Polski, SBowacji, SBowenii, Wgier, BuBgarii, Rumunii. Norwegii, Islandii, Liechtensteinu, Szwajcarii oraz od 1 lipca 2013 r. Chorwacji. ......................................................... (data, podpis osoby ubiegajcej si) 2) O[wiadczenie dotyczce ustalenia prawa do [wiadczenia pielgnacyjnego dla osoby, na ktrej zgodnie z przepisami ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. ( Kodeks rodzinny i opiekuDczy (Dz. U. z 2015 r. poz. 583, z pzn. zm.) ci|y obowizek alimentacyjny, innej ni| osoba spokrewniona w pierwszym stopniu, opiekun faktyczny dziecka lub osoba bdca rodzin zastpcz spokrewnion, w rozumieniu ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastpczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 332, z pzn. zm.). O[wiadczam, |e: ( rodzice osoby wymagajcej opieki nie |yj, zostali pozbawieni praw rodzicielskich, s maBoletni lub legitymuj si orzeczeniem o znacznym stopniu niepeBnosprawno[ci, ( nie ma innych osb spokrewnionych w pierwszym stopniu z osob wymagajc opieki, s maBoletnie lub legitymuj si orzeczeniem o znacznym stopniu niepeBnosprawno[ci oraz ( nie ma opiekuna faktycznego dziecka wymagajcego opieki ani osoby bdcej rodzin zastpcz spokrewnion, dla dziecka wymagajcego opieki w rozumieniu ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastpczej, lub legitymuj si orzeczeniem o znacznym stopniu niepeBnosprawno[ci. ......................................................... (data, podpis osoby ubiegajcej si) Cz[ III. O[wiadczenie o zaprzestaniu prowadzenia gospodarstwa rolnego lub wykonywania pracy w gospodarstwie rolnym przez rolnika, maB|onka rolnika lub domownika: O[wiadczam, |e: 1. Jestem rolnikiem i zaprzestaBam/zaprzestaBem prowadzenia gospodarstwa rolnego od dnia & & & & & & *) 2. Jestem maB|onkiem rolnika albo domownikiem**) i zaprzestaBam/zaprzestaBem prowadzenia gospodarstwa rolnego albo wykonywania pracy w gospodarstwie rolnym **) od dnia & & & & & & *) O[wiadczam, |e jestem [wiadomy/[wiadoma odpowiedzialno[ci karnej za zBo|enie faBszywego o[wiadczenia. *) Nale|y wpisa dat od kiedy zaprzestano prowadzenia gospodarstwa rolnego albo wykonywania pracy w gospodarstwie rolnym. **) Niepotrzebne skre[li. ......................................................... (data, podpis osoby ubiegajcej si) W przypadku zmian majcych wpByw na prawo do [wiadczenia pielgnacyjnego, w szczeglno[ci zaistnienia okoliczno[ci wymienionych powy|ej, osoba ubiegajca si jest obowizana niezwBocznie powiadomi o tych zmianach podmiot realizujcy [wiadczenia rodzinne. Niepoinformowanie organu wBa[ciwego prowadzcego postpowanie w sprawie [wiadczeD rodzinnych o zmianach, o ktrych mowa powy|ej, mo|e skutkowa powstaniem nienale|nie pobranych [wiadczeD rodzinnych, a w konsekwencji ( konieczno[ci ich zwrotu wraz z odsetkami ustawowymi za opznienie. ......................................................... (data, podpis osoby ubiegajcej si) Do wniosku doBczam nastpujce dokumenty: 1)  ........................... 2)  ........................... 3)  ........................... 4)  ...........................  O[wiadczam, |e jestem [wiadomy/[wiadoma odpowiedzialno[ci karnej za zBo|enie faBszywego o[wiadczenia. ................................ ......................................................................................... (miejscowo[, data) (podpis osoby ubiegajcej si skBadajcej o[wiadczenie) Pouczenie Zwiadczenie pielgnacyjne z tytuBu rezygnacji z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej przysBuguje: 1) matce albo ojcu, 2) opiekunowi faktycznemu dziecka, 3) osobie bdcej rodzin zastpcz spokrewnion w rozumieniu ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastpczej, 4) innym osobom, na ktrych zgodnie z przepisami ustawy z dnia 25 lutego 1964 r.  Kodeks rodzinny i opiekuDczy ci|y obowizek alimentacyjny, z wyjtkiem osb o znacznym stopniu niepeBnosprawno[ci ( je|eli nie podejmuj lub rezygnuj z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w celu sprawowania opieki nad osob legitymujc si orzeczeniem o znacznym stopniu niepeBnosprawno[ci albo orzeczeniem o niepeBnosprawno[ci Bcznie ze wskazaniami: konieczno[ci staBej lub dBugotrwaBej opieki lub pomocy innej osoby w zwizku ze znacznie ograniczon mo|liwo[ci samodzielniej egzystencji oraz konieczno[ci staBego wspBudziaBu na co dzieD opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji. Osobom, o ktrych mowa w pkt 4, innym ni| spokrewnione w pierwszym stopniu z osob wymagajc opieki, [wiadczenie pielgnacyjne przysBuguje, w przypadku gdy speBnione s Bcznie nastpujce warunki: 1) rodzice osoby wymagajcej opieki nie |yj, zostali pozbawieni praw rodzicielskich, s maBoletni lub legitymuj si orzeczeniem o znacznym stopniu niepeBnosprawno[ci; 2) nie ma innych osb spokrewnionych w pierwszym stopniu, s maBoletnie lub legitymuj si orzeczeniem o znacznym stopniu niepeBnosprawno[ci; 3) nie ma osb, o ktrych mowa w pkt 2 i 3, lub legitymuj si orzeczeniem o znacznym stopniu niepeBnosprawno[ci. Zwiadczenie pielgnacyjne przysBuguje: 1) obywatelom polskim, 2) cudzoziemcom: do ktrych stosuje si przepisy o koordynacji systemw zabezpieczenia spoBecznego, je|eli wynika to z wi|cych Rzeczpospolit Polsk umw dwustronnych o zabezpieczeniu spoBecznym, przebywajcym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na pobyt staBy, zezwolenia na pobyt rezydenta dBugoterminowego Unii Europejskiej, zezwolenia na pobyt czasowy udzielonego w zwizku z okoliczno[ciami, o ktrych mowa w art. 127 lub art. 186 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz. U. poz. 1650, z pzn. zm.), lub w zwizku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodzcy lub ochrony uzupeBniajcej, je|eli zamieszkuj z czBonkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, posiadajcym kart pobytu z adnotacj  dostp do rynku pracy , z wyBczeniem obywateli paDstw trzecich, ktrzy uzyskali zezwolenie na prac na terytorium paDstwa czBonkowskiego na okres nieprzekraczajcy sze[ciu miesicy, obywateli paDstw trzecich przyjtych w celu podjcia studiw oraz obywateli paDstw trzecich, ktrzy maj prawo do wykonywania pracy na podstawie wizy ( je|eli zamieszkuj na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiBkowy, w ktrym otrzymuj [wiadczenia rodzinne, chyba |e przepisy o koordynacji systemw zabezpieczenia spoBecznego lub dwustronne umowy midzynarodowe o zabezpieczeniu spoBecznym stanowi inaczej (art. 1 ust. 2 i 3 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o [wiadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2015 r. poz. 114, z pzn. zm.), zwanej dalej  ustaw ). Zwiadczenie pielgnacyjne przysBuguje, je|eli niepeBnosprawno[ osoby wymagajcej opieki powstaBa: 1) nie pzniej ni| do ukoDczenia 18. roku |ycia lub 2) w trakcie nauki w szkole lub szkole wy|szej, jednak nie pzniej ni| do ukoDczenia 25. roku |ycia. Zwiadczenie pielgnacyjne nie przysBuguje, je|eli: 1) osoba sprawujca opiek: a) ma ustalone prawo do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytuBu [mierci maB|onka przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego [wiadczenia emerytalno-rentowego, renty socjalnej, zasiBku staBego, nauczycielskiego [wiadczenia kompensacyjnego, zasiBku przedemerytalnego lub [wiadczenia przedemerytalnego, b) ma ustalone prawo do specjalnego zasiBku opiekuDczego, [wiadczenia pielgnacyjnego lub zasiBku dla opiekuna, o ktrym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypBacie zasiBkw dla opiekunw; 2) osoba wymagajca opieki: a) pozostaje w zwizku maB|eDskim, chyba |e wspBmaB|onek legitymuje si orzeczeniem o znacznym stopniu niepeBnosprawno[ci, b) zostaBa umieszczona w rodzinie zastpczej, z wyjtkiem rodziny zastpczej spokrewnionej, rodzinnym domu dziecka albo, w zwizku z konieczno[ci ksztaBcenia, rewalidacji lub rehabilitacji, w placwce zapewniajcej caBodobow opiek, w tym w specjalnym o[rodku szkolno-wychowawczym, z wyjtkiem podmiotu wykonujcego dziaBalno[ lecznicz, i korzysta w niej z caBodobowej opieki przez wicej ni| 5 dni w tygodniu; 3) na osob wymagajc opieki inna osoba ma ustalone prawo do wcze[niejszej emerytury; 4) czBonek rodziny osoby sprawujcej opiek ma ustalone prawo do dodatku do zasiBku rodzinnego, o ktrym mowa w art. 10 ustawy, prawo do specjalnego zasiBku opiekuDczego, prawo do [wiadczenia pielgnacyjnego lub prawo do zasiBku dla opiekuna, o ktrym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypBacie zasiBkw dla opiekunw; 5) na osob wymagajc opieki jest ustalone prawo do dodatku do zasiBku rodzinnego, o ktrym mowa w art. 10 ustawy, prawo do specjalnego zasiBku opiekuDczego, [wiadczenia pielgnacyjnego lub zasiBku dla opiekuna, o ktrym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypBacie zasiBkw dla opiekunw; 6) na osob wymagajc opieki inna osoba jest uprawniona za granic do [wiadczenia na pokrycie wydatkw zwizanych z opiek, chyba |e przepisy o koordynacji systemw zabezpieczenia spoBecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu spoBecznym stanowi inaczej. W przypadku gdy o [wiadczenie pielgnacyjne ubiega si rolnik, maB|onek rolnika bdz domownik, [wiadczenie to przysBuguje odpowiednio: rolnikom w przypadku zaprzestania prowadzenia przez nich gospodarstwa rolnego; maB|onkom rolnikw lub domownikom w przypadku zaprzestania prowadzenia przez nich gospodarstwa rolnego albo wykonywania przez nich pracy w gospodarstwie rolnym. Zaprzestanie prowadzenia gospodarstwa rolnego lub zaprzestanie wykonywania pracy w gospodarstwie rolnym potwierdza si stosownym o[wiadczeniem zBo|onym pod rygorem odpowiedzialno[ci karnej za skBadanie faBszywych zeznaD. SkBadajcy o[wiadczenie jest obowizany do zawarcia w nim klauzuli nastpujcej tre[ci:  Jestem [wiadomy odpowiedzialno[ci karnej za zBo|enie faBszywego o[wiadczenia. . Klauzula ta zastpuje pouczenie organu o odpowiedzialno[ci karnej za skBadanie faBszywych zeznaD (art. 17b ustawy). W przypadku zbiegu uprawnieD do nastpujcych [wiadczeD: [wiadczenia rodzicielskiego lub [wiadczenia pielgnacyjnego, lub specjalnego zasiBku opiekuDczego, lub dodatku do zasiBku rodzinnego z tytuBu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego, lub zasiBku dla opiekuna, o ktrym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypBacie zasiBkw dla opiekunw  przysBuguje jedno z tych [wiadczeD wybrane przez osob uprawnion (art. 27 ust. 5 ustawy). Osoba ubiegajca si jest obowizana niezwBocznie powiadomi podmiot wypBacajcy [wiadczenie pielgnacyjne o ka|dej zmianie majcej wpByw na prawo do [wiadczenia pielgnacyjnego, w tym rwnie| o przypadku wyjazdu osoby uprawnionej lub czBonka rodziny tej osoby poza granic Rzeczypospolitej Polskiej. Niepoinformowanie organu wBa[ciwego prowadzcego postpowanie w sprawie [wiadczeD rodzinnych o zmianach, o ktrych mowa powy|ej, mo|e skutkowa powstaniem nienale|nie pobranych [wiadczeD rodzinnych, a w konsekwencji ( konieczno[ci ich zwrotu wraz z odsetkami ustawowymi za opznienie. O[wiadczam, |e zapoznaBam/zapoznaBem si z powy|szym pouczeniem. ...................................................................................................... (miejscowo[, data i podpis osoby skBadajcej o[wiadczenie) ZaBcznik nr15 WZR Nazwa organu wBa[ciwego prowadzcego postpowanie w sprawie [wiadczeD rodzinnych: Adres:  WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO DODATKU Z TYTUAU SAMOTNEGO WYCHOWYWANIA DZIECKA DLA OSB, KTRE OTRZYMYWAAY DO DNIA 1 MAJA 2004 R. USTALONE NA SIEBIE ZWIADCZENIE NA PODSTAWIE USTAWY Z DNIA 18 LIPCA 1974 R. O FUNDUSZU ALIMENTACYJNYM (DZ. U. Z 1991 R. NR 45, POZ. 200, Z PyN. ZM.) Cz[ I 1. Dane osoby ubiegajcej si o ustalenie prawa do dodatku z tytuBu samotnego wychowywania dziecka Imi i nazwisko Numer PESEL*) Stan cywilny  Obywatelstwo Miejsce zamieszkania  Telefon (nieobowizkowo)  *) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, nale|y poda numer dokumentu potwierdzajcego to|samo[. 2. Organ, do ktrego s opBacane skBadki na ubezpieczenie zdrowotne, o ktrych mowa w art. 3 pkt 1 lit. a ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o [wiadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2015 r. poz. 114, z pzn. zm.), zwanej dalej  ustaw : (zakre[li odpowiedni kwadrat) % ZakBad UbezpieczeD SpoBecznych % Kasa Rolniczego Ubezpieczenia SpoBecznego % Wojskowe Biuro Emerytalne % ZakBad Emerytalno-Rentowy Ministerstwa Spraw Wewntrznych % Biuro Emerytalne SBu|by Wiziennej % Jednostka organizacyjna wymiaru sprawiedliwo[ci & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (nazwa i adres wBa[ciwej jednostki) % inne& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... (nazwa i adres wBa[ciwej jednostki) Cz[ II Dane czBonkw rodziny (w tym dziecka do ukoDczenia 25. roku |ycia, a tak|e dziecka, ktre ukoDczyBo 25. rok |ycia, legitymujcego si orzeczeniem o znacznym stopniu niepeBnosprawno[ci, je|eli w zwizku z t niepeBnosprawno[ci przysBuguje [wiadczenie pielgnacyjne lub specjalny zasiBek opiekuDczy albo zasiBek dla opiekuna, o ktrym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypBacie zasiBkw dla opiekunw (Dz. U. poz. 567, z pzn. zm.). Do czBonkw rodziny nie zalicza si dziecka pozostajcego pod opiek opiekuna prawnego, dziecka pozostajcego w zwizku maB|eDskim, a tak|e peBnoletniego dziecka posiadajcego wBasne dziecko (wypeBni w przypadku nieubiegania si o zasiBek rodzinny). W skBad rodziny wchodz: 1.......................................................................................................................................................... (imi i nazwisko stopieD pokrewieDstwa PESEL*) urzd skarbowy) 2.......................................................................................................................................................... (imi i nazwisko stopieD pokrewieDstwa PESEL*) urzd skarbowy) 3.......................................................................................................................................................... (imi i nazwisko stopieD pokrewieDstwa PESEL*) urzd skarbowy) 4.......................................................................................................................................................... (imi i nazwisko stopieD pokrewieDstwa PESEL*) urzd skarbowy) 5.......................................................................................................................................................... (imi i nazwisko stopieD pokrewieDstwa PESEL*) urzd skarbowy) *) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, nale|y poda numer dokumentu potwierdzajcego to|samo[. Cz[ III Inne dane (wypeBni w przypadku nieubiegania si o zasiBek rodzinny) 1. Aczna kwota alimentw [wiadczonych na rzecz innych osb wyniosBa w roku.......*) ....... zB ........ gr. 2. Aczna kwota opBat poniesionych z tytuBu przebywania czBonka rodziny w instytucji zapewniajcej caBodobowe utrzymanie w roku ..........*) wyniosBa ............ zB ....... gr. 3. Dochd utracony z roku .........*) wynisB .......... zB ........ gr miesicznie. 4. Dochd uzyskany w roku .........**) wynisB ......... zB ......... gr miesicznie. *) Wpisa rok, z ktrego dochd stanowi podstaw ustalenia dochodu rodziny. **) Wpisa rok, w ktrym osoba uzyskaBa dochd, po roku stanowicym podstaw ustalenia dochodu rodziny. Cz[ IV O[wiadczenie dotyczce ustalenia prawa do dodatku do zasiBku rodzinnego z tytuBu samotnego wychowywania dziecka O[wiadczam, |e: ( powy|sze dane s prawdziwe, ( zapoznaBam/zapoznaBem si z warunkami uprawniajcymi do dodatku z tytuBu samotnego wychowywania dziecka. W przypadku zmian majcych wpByw na prawo do [wiadczeD rodzinnych, w szczeglno[ci liczby czBonkw rodziny, wyjazdu czBonka rodziny poza granic Rzeczypospolitej Polskiej, z wyjtkiem wyjazdu lub pobytu turystycznego, leczniczego lub zwizanego z podjciem przez dziecko ksztaBcenia poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej, uzyskania dochodu lub innych zmian majcych wpByw na prawo do zasiBku rodzinnego, osoba ubiegajca si jest obowizana niezwBocznie powiadomi o tych zmianach podmiot realizujcy [wiadczenia rodzinne. Niepoinformowanie organu wBa[ciwego prowadzcego postpowanie w sprawie [wiadczeD rodzinnych o zmianach, o ktrych mowa powy|ej, mo|e skutkowa powstaniem nienale|nie pobranych [wiadczeD rodzinnych, a w konsekwencji ( konieczno[ci ich zwrotu wraz z odsetkami ustawowymi za opznienie. .......................................................... (data, podpis osoby ubiegajcej si) Do wniosku doBczam nastpujce dokumenty: .......................................................... .......................................................... .......................................................... .......................................................... O[wiadczam, |e jestem [wiadomy/[wiadoma odpowiedzialno[ci karnej za zBo|enie faBszywego o[wiadczenia. ................................ ......................................................................................... (miejscowo[, data) (podpis osoby ubiegajcej si skBadajcej o[wiadczenie) Pouczenie Osoby otrzymujce [wiadczenia na podstawie ustawy z dnia 18 lipca 1974 r. o funduszu alimentacyjnym (Dz. U. z 1991 r. Nr 45, poz. 200, z pzn. zm.), ktre ukoDczyBy 50 lat do dnia 1 maja 2004 r., tj. do dnia wej[cia w |ycie ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o [wiadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2015 r. poz. 114, z pzn. zm.), zwanej dalej  ustaw , nabywaj na swj wniosek prawo do dodatku z tytuBu samotnego wychowywania dziecka do czasu uzyskania prawa do emerytury lub renty albo prawa do zasiBku staBego wyrwnawczego okre[lonego w przepisach o pomocy spoBecznej, je|eli dochd rodziny nie przekracza kwoty, o ktrej mowa w art. 5 ust. 1 ustawy, i egzekucja ustalonych orzeczeniem sdu alimentw jest bezskuteczna (art. 60 ust. 1 ustawy). Dodatek z tytuBu samotnego wychowywania dziecka przysBuguje osobom, ktre do dnia 1 maja 2004 r. otrzymywaBy na siebie [wiadczenie na podstawie ustawy z dnia 18 lipca 1974 r. o funduszu alimentacyjnym, uchylonej ustaw, je|eli: 1) egzekucja ustalonych orzeczeniem sdu alimentw jest bezskuteczna; 2) nie maj one ustalonego prawa do emerytury (uposa|enia w stanie spoczynku) lub renty inwalidzkiej, z tytuBu niezdolno[ci do pracy lub szkoleniowej) albo zasiBku staBego okre[lonego w przepisach o pomocy spoBecznej. Dodatek z tytuBu samotnego wychowywania dziecka przysBuguje: 1) obywatelom polskim; 2) cudzoziemcom: a) do ktrych stosuje si przepisy o koordynacji systemw zabezpieczenia spoBecznego, b) je|eli wynika to z wi|cych Rzeczpospolit Polsk umw dwustronnych o zabezpieczeniu spoBecznym, c) przebywajcym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na pobyt staBy, zezwolenia na pobyt rezydenta dBugoterminowego Unii Europejskiej, zezwolenia na pobyt czasowy udzielonego w zwizku z okoliczno[ciami, o ktrych mowa w art. 127 lub art. 186 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz. U. poz. 1650, z pzn. zm.), lub w zwizku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodzcy lub ochrony uzupeBniajcej, je|eli zamieszkuj z czBonkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, d) posiadajcym kart pobytu z adnotacj  dostp do rynku pracy , z wyBczeniem obywateli paDstw trzecich, ktrzy uzyskali zezwolenie na prac na terytorium paDstwa czBonkowskiego na okres nieprzekraczajcy sze[ciu miesicy, obywateli paDstw trzecich przyjtych w celu podjcia studiw oraz obywateli paDstw trzecich, ktrzy maj prawo do wykonywania pracy na podstawie wizy ( je|eli zamieszkuj na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiBkowy, w ktrym otrzymuj [wiadczenia rodzinne, chyba |e przepisy o koordynacji systemw zabezpieczenia spoBecznego lub dwustronne umowy midzynarodowe o zabezpieczeniu spoBecznym stanowi inaczej (art. 1 ust. 2 i 3 ustawy). O[wiadczam, |e zapoznaBam/zapoznaBem si z powy|szym pouczeniem. ................................................................................................. (miejscowo[, data i podpis osoby skBadajcej o[wiadczenie) ZaBcznik nr 16 WZR Nazwa podmiotu realizujcego [wiadczenia rodzinne: Adres:  WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZWIADCZENIA RODZICIELSKIEGO Cz[ I Dane osoby ubiegajcej si o ustalenie prawa do [wiadczenia rodzicielskiego Imi  Nazwisko Numer PESEL*)  Data urodzenia Obywatelstwo Miejsce zamieszkania  Telefon (nieobowizkowo) Miejscowo[  Kod pocztowy  Ulica  Numer domu  Numer mieszkania   Wnosz o ustalenie prawa do [wiadczenia rodzicielskiego na nastpujce dzieci: Lp.  Imi i nazwisko  Numer PESEL*)  Data urodzenia 1    2    3    45 *) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, nale|y poda numer dokumentu potwierdzajcego to|samo[. Cz[ II O[wiadczenie sBu|ce ustaleniu prawa do [wiadczenia rodzicielskiego O[wiadczam, |e: a) powy|sze dane s prawdziwe, b) zapoznaBam/zapoznaBem*) si z warunkami uprawniajcymi do [wiadczenia rodzicielskiego, c) nie otrzymuj zasiBku macierzyDskiego lub uposa|enia za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu macierzyDskiego, okres urlopu na warunkach urlopu macierzyDskiego lub okres urlopu rodzicielskiego, d) drugi z rodzicw nie otrzymuje zasiBku macierzyDskiego lub uposa|enia za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu macierzyDskiego, okres urlopu na warunkach urlopu macierzyDskiego lub okres urlopu rodzicielskiego, e) osoba bdca rodzin zastpcz lub opiekunem faktycznym dziecka nie otrzymuje zasiBku macierzyDskiego lub uposa|enia za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu macierzyDskiego, okres urlopu na warunkach urlopu macierzyDskiego lub okres urlopu rodzicielskiego**); f) dziecko nie zostaBo umieszczone w pieczy zastpczej, ***) g) w zwizku z wychowywaniem tego samego dziecka lub w zwizku z opiek nad tym samym dzieckiem nie ma ustalonego prawa do [wiadczenia rodzicielskiego, dodatku do zasiBku rodzinnego z tytuBu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego, [wiadczenia pielgnacyjnego, specjalnego zasiBku opiekuDczego lub zasiBku dla opiekuna, o ktrym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypBacie zasiBkw dla opiekunw, h) nie przysBuguje mi za granic [wiadczenie o podobnym charakterze do [wiadczenia rodzicielskiego chyba, |e przepisy o koordynacji systemw zabezpieczenia spoBecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu spoBecznym stanowi, |e przysBugujce za granic [wiadczenie o podobnym charakterze do [wiadczenia rodzicielskiego nie wyBcza prawa do takiego [wiadczenia na podstawie ustawy, i) nie podjBam/nie podjBem*) ani nie kontynuuj zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, ktra uniemo|liwia mi sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem, j) nie mam ustalonego prawa do [wiadczenia pielgnacyjnego, specjalnego zasiBku opiekuDczego, dodatku do zasiBku rodzinnego z tytuBu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego lub zasiBku dla opiekuna, o ktrym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypBacie zasiBkw dla opiekunw, k) matka dziecka urodziBa dziecko/nie urodziBa dziecka*), ktrego dotyczy wniosek w okresie pobierania zasiBku dla bezrobotnych lub w cigu miesica po jego zakoDczeniu, lub w okresie przedBu|enia pobierania zasiBku dla bezrobotnych na podstawie art. 73 ust. 3 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015 r. poz. 149, z pzn. zm.)****), l) przebywam/nie przebywam*) poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej*****) w paDstwie, w ktrym maj zastosowanie przepisy o koordynacji systemw zabezpieczenia spoBecznego*****), m) czBonek mojej rodziny, w rozumieniu art. 3 pkt 16 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o [wiadczeniach rodzinnych, przebywa/nie przebywa*) poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej*****) w paDstwie, w ktrym maj zastosowanie przepisy o koordynacji systemw zabezpieczenia spoBecznego******). *) Niepotrzebne skre[li. **) Dotyczy osb, o ktrych mowa w art. 17c ust. 1 pkt 2 i 3 ustawy (opiekuna faktycznego dziecka i rodziny zastpczej). ***) Nie dotyczy osb, o ktrych mowa w art. 17c ust. 1 pkt 2 i 3 ustawy (opiekuna faktycznego dziecka i rodziny zastpczej). ****) Nie dotyczy osb, o ktrych mowa w art. 17c ust. 1 pkt 2- 4 ustawy (opiekuna faktycznego dziecka, rodziny zastpczej, osoby, ktra przysposobiBa dziecko). *****) Nie dotyczy wyjazdu lub pobytu turystycznego, leczniczego lub zwizanego z podjciem przez dziecko ksztaBcenia poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej. *****) Przepisy o koordynacji systemw zabezpieczenia spoBecznego maj zastosowanie na terenie: Austrii, Belgii, Danii, Finlandii, Francji, Grecji, Hiszpanii, Holandii, Irlandii, Luksemburga, Niemiec, Portugalii, Szwecji, WBoch, Wielkiej Brytanii, Cypru, Czech, Estonii, Litwy, Aotwy, Malty, Polski, SBowacji, SBowenii, Wgier, BuBgarii, Rumunii. Norwegii, Islandii, Liechtensteinu, Szwajcarii oraz od 1 lipca 2013 r. Chorwacji. ..................................................... (data, podpis osoby ubiegajcej si) W przypadku zmian majcych wpByw na prawo do [wiadczenia rodzicielskiego, w szczeglno[ci zaistnienia okoliczno[ci wymienionych powy|ej, w tym rwnie| w przypadku wyjazdu osoby uprawnionej lub czBonka rodziny tej osoby poza granic Rzeczypospolitej Polskiej, osoba ubiegajca si jest obowizana niezwBocznie powiadomi o tych zmianach podmiot realizujcy [wiadczenia rodzinne. Niepoinformowanie organu wBa[ciwego prowadzcego postpowanie w sprawie [wiadczeD rodzinnych o zmianach, o ktrych mowa powy|ej, mo|e skutkowa powstaniem nienale|nie pobranych [wiadczeD rodzinnych, a w konsekwencji ( konieczno[ci ich zwrotu wraz z odsetkami ustawowymi za opznienie. ......................................................... (data, podpis osoby ubiegajcej si) Do wniosku doBczam nastpujce dokumenty: 1)  ........................... 2)  ........................... 3)  ........................... 4)  ...........................  O[wiadczam, |e jestem [wiadomy/[wiadoma odpowiedzialno[ci karnej za zBo|enie faBszywego o[wiadczenia. ................................ .................................................................................. (miejscowo[, data) (podpis osoby ubiegajcej si skBadajcej o[wiadczenie) Pouczenie Zwiadczenie rodzicielskie przysBuguje: 1) obywatelom polskim, 2) cudzoziemcom: do ktrych stosuje si przepisy o koordynacji systemw zabezpieczenia spoBecznego, je|eli wynika to z wi|cych Rzeczpospolit Polsk umw dwustronnych o zabezpieczeniu spoBecznym, przebywajcym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na pobyt staBy, zezwolenia na pobyt rezydenta dBugoterminowego Unii Europejskiej, zezwolenia na pobyt czasowy udzielonego w zwizku z okoliczno[ciami, o ktrych mowa w art. 127 lub art. 186 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz. U. poz. 1650, z pzn. zm.), lub w zwizku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodzcy lub ochrony uzupeBniajcej, je|eli zamieszkuj z czBonkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, posiadajcym kart pobytu z adnotacj  dostp do rynku pracy , z wyBczeniem obywateli paDstw trzecich, ktrzy uzyskali zezwolenie na prac na terytorium paDstwa czBonkowskiego na okres nieprzekraczajcy sze[ciu miesicy, obywateli paDstw trzecich przyjtych w celu podjcia studiw oraz obywateli paDstw trzecich, ktrzy maj prawo do wykonywania pracy na podstawie wizy ( je|eli zamieszkuj na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasiBkowy, w ktrym otrzymuj [wiadczenia rodzinne, chyba |e przepisy o koordynacji systemw zabezpieczenia spoBecznego lub dwustronne umowy midzynarodowe o zabezpieczeniu spoBecznym stanowi inaczej (art. 1 ust. 2 i 3 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o [wiadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2015 r. poz. 114, z pzn. zm.) zwanej dalej  ustaw . Zwiadczenie rodzicielskie przysBuguje zgodnie z art. 17c ust. 1 ustawy: matce albo ojcu dziecka, z uwzgldnieniem art.17c ust. 2 ustawy; opiekunowi faktycznemu dziecka w przypadku objcia opiek dziecka w wieku do ukoDczenia 7. roku |ycia, a w przypadku dziecka, wobec ktrego podjto decyzj o odroczeniu obowizku szkolnego  do ukoDczenia 10. roku |ycia; rodzinie zastpczej, z wyjtkiem rodziny zastpczej zawodowej, w przypadku objcia opiek dziecka w wieku do ukoDczenia 7. roku |ycia, a w przypadku dziecka, wobec ktrego podjto decyzj o odroczeniu obowizku szkolnego  do ukoDczenia 10. roku |ycia; osobie, ktra przysposobiBa dziecko, w przypadku objcia opiek dziecka w wieku do ukoDczenia 7. roku |ycia, a w przypadku dziecka, wobec ktrego podjto decyzj o odroczeniu obowizku szkolnego  do ukoDczenia 10. roku |ycia. Zwiadczenie rodzicielskie przysBuguje ojcu dziecka zgodnie z art. 17c ust. 2 ustawy w przypadku: skrcenia okresu pobierania [wiadczenia rodzicielskiego na wniosek matki dziecka po wykorzystaniu przez ni tego [wiadczenia za okres co najmniej 14 tygodni od dnia urodzenia dziecka; [mierci matki dziecka; porzucenia dziecka przez matk. Zwiadczenie rodzicielskie przysBuguje przez okres: 52 tygodni  w przypadku urodzenia jednego dziecka przy jednym porodzie, przysposobienia jednego dziecka lub objcia opiek jednego dziecka; 65 tygodni  w przypadku urodzenia dwojga dzieci przy jednym porodzie, przysposobienia dwojga dzieci lub objcia opiek dwojga dzieci; 67 tygodni  w przypadku urodzenia trojga dzieci przy jednym porodzie, przysposobienia trojga dzieci lub objcia opiek trojga dzieci; 69 tygodni  w przypadku urodzenia czworga dzieci przy jednym porodzie, przysposobienia czworga dzieci lub objcia opiek czworga dzieci; 71 tygodni  w przypadku urodzenia piciorga i wicej dzieci przy jednym porodzie, przysposobienia piciorga i wicej dzieci lub objcia opiek piciorga i wicej dzieci (art. 17c ust. 3 ustawy). Zwiadczenie rodzicielskie przysBuguje od dnia: porodu  w przypadku matki lub ojca dziecka; objcia dziecka opiek, nie dBu|ej ni| do ukoDczenia przez dziecko 7. roku |ycia, a w przypadku dziecka, wobec ktrego podjto decyzj o odroczeniu obowizku szkolnego, nie dBu|ej ni| do ukoDczenia przez nie 10. roku |ycia  w przypadku opiekuna faktycznego dziecka lub rodziny zastpczej; przysposobienia dziecka, nie dBu|ej ni| do ukoDczenia przez dziecko 7. roku |ycia, a w przypadku dziecka, wobec ktrego podjto decyzj o odroczeniu obowizku szkolnego, nie dBu|ej ni| do ukoDczenia przez nie 10. roku |ycia  w przypadku osoby przysposabiajcej dziecko (art. 17c ust. 4 ustawy). W razie urodzenia dziecka przez kobiet pobierajc zasiBek dla bezrobotnych w okresie, o ktrym mowa w art. 73 ust. 1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015 r. poz. 149, z pzn. zm.), lub w cigu miesica po jego zakoDczeniu, lub w okresie przedBu|enia zasiBku dla bezrobotnych na podstawie art. 73 ust. 3 tej ustawy, [wiadczenie rodzicielskie przysBuguje jednemu z rodzicw w wysoko[ci r|nicy midzy kwot [wiadczenia rodzicielskiego, a kwot pobieranego przez kobiet zasiBku dla bezrobotnych pomniejszonego o zaliczk na podatek dochodowy od osb fizycznych (art. 17c ust. 6 ustawy). Osobie uprawnionej do [wiadczenia rodzicielskiego przysBuguje: w tym samym czasie jedno [wiadczenie rodzicielskie bez wzgldu na liczb wychowywanych dzieci; jedno [wiadczenie rodzicielskie w zwizku z wychowywaniem tego samego dziecka (art. 17c ust. 8 ustawy). Zwiadczenie rodzicielskie nie przysBuguje, je|eli: co najmniej jeden z rodzicw dziecka lub opiekun faktyczny dziecka lub rodzina zastpcza, otrzymuj zasiBek macierzyDski lub uposa|enie za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu macierzyDskiego, okres urlopu na warunkach urlopu macierzyDskiego lub okres urlopu rodzicielskiego; dziecko zostaBo umieszczone w pieczy zastpczej  w przypadku rodzicw dziecka lub osoby, ktra przysposobiBa dziecko; jeden z rodzicw dziecka lub opiekun faktyczny dziecka lub rodzina zastpcza, nie sprawuj lub zaprzestali sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem, w tym w zwizku z zatrudnieniem lub wykonywaniem innej pracy zarobkowej, ktre uniemo|liwiaj sprawowanie tej opieki; w zwizku z wychowywaniem tego samego dziecka lub w zwizku z opiek nad tym samym dzieckiem jest ju| ustalone prawo do [wiadczenia rodzicielskiego, dodatku do zasiBku rodzinnego, o ktrym mowa w art. 10, [wiadczenia pielgnacyjnego, specjalnego zasiBku opiekuDczego lub zasiBku dla opiekuna, o ktrym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypBacie zasiBkw dla opiekunw; osobie ubiegajcej si o [wiadczenie rodzicielskie przysBuguje za granic [wiadczenie o podobnym charakterze do [wiadczenia rodzicielskiego, chyba |e przepisy o koordynacji systemw zabezpieczenia spoBecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu spoBecznym stanowi inaczej (art. 17c ust. 9 ustawy). W przypadku zbiegu uprawnieD do nastpujcych [wiadczeD: [wiadczenia rodzicielskiego lub [wiadczenia pielgnacyjnego, lub specjalnego zasiBku opiekuDczego, lub dodatku do zasiBku rodzinnego, z tytuBu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego, lub zasiBku dla opiekuna, o ktrym mowa w ustawie z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypBacie zasiBkw dla opiekunw  przysBuguje jedno z tych [wiadczeD wybrane przez osob uprawnion (art. 27 ust. 5 ustawy). O[wiadczam, |e zapoznaBam/zapoznaBem si z powy|szym pouczeniem. ...................................................................................................... (miejscowo[, data i podpis osoby skBadajcej o[wiadczenie) ZaBcznik nr17 WZR KWESTIONARIUSZ WYWIADU CZZ I DANE OSOBY, Z KTR JEST PRZEPROWADZANY WYWIAD Imi i nazwisko ...................................................................................................................... Numer PESEL*) ..................................................................................................................... Adres zamieszkania ............................................................................................................... Czy wnioskodawca ubiegaB si o [wiadczenia z pomocy spoBecznej? .................................. Data ostatniego rodzinnego wywiadu [rodowiskowego ....................................................... Czy wnioskodawca ubiegaB si o dodatek mieszkaniowy? ................................................... INFORMACJE O CZAONKACH RODZINY WSPLNIE ZAMIESZKUJCYCH Z OSOB UBIEGAJC SI O ZWIADCZENIA RODZINNE Lp.  Imi i nazwisko  Data urodzenia  Stan cywilny  StopieD pokrewieDstwa                                                                                            _______________________________ *) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL, nale|y poda seri i numer dokumentu potwierdzajcego to|samo[. CZZ II WYWIAD Z OSOB, KTRA UBIEGA SI O ZWIADCZENIA RODZINNE 1. Czy z Pani/Panem i z dziemi w jednym mieszkaniu zamieszkuje ojciec/matka dzieci (powody wsplnego zamieszkiwania)? ............................................................................................................................................................ 2. Czy Pani/Pan prowadzi wsplne gospodarstwo domowe z matk/ojcem dziecka? ............................................................................................................................................................ 3. Czy drugi z rodzicw Bo|y na utrzymanie dzieci? Prosz poda w jakim zakresie. ............................................................................................................................................................ 4. Czy Pani/Pan wystpiBa/wystpiB o zasdzenie alimentw (czy s pBacone, je|eli nie, czy wystpiBa/wystpiB Pani/Pan z wnioskiem o ich egzekucj i [ciganie osoby uchylajcej si od pBacenia)? ............................................................................................................................................................ 5. Prosz okre[li formy uczestnictwa ojca/matki dziecka w procesie jego edukacji, opieki codziennej, organizacji wsplnych wyjazdw wakacyjnych, wsplnego spdzania [wit. ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & (podpis osoby ubiegajcej si o [wiadczenia rodzinne) CZZ III WYWIAD Z NAJBLI{SZYMI SSIADAMI, WYCHOWAWCAMI, OPIEKUNAMI LUB NAUCZYCIELAMI DZIECKA ORAZ INNYMI OSOBAMI, KTRE MOG POSIADA NIEZBDNE INFORMACJE O RODZINIE ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ................................................................................... (podpis osoby, z ktr przeprowadzono wywiad) CZZ IV OCENA SYTUACJI RODZINY ( UWAGI I WNIOSKI OSOBY PRZEPROWADZAJCEJ WYWIAD ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ .................................................................................. (podpis osoby, ktra prowadziBa wywiad)     hxlx| }}f~j~n~~~~~FHXZ\Ȁ̀.0^nЁҁ$&փⵣ|mbhfhOJQJhfhCJOJQJaJhfh:1CJH*OJQJaJ hfh:1hfh:16CJOJQJaJ"hfhp*v5CJOJQJ\aJ"hfh:15CJOJQJ\aJhfh:1OJQJhfh:1CJOJQJ]aJhfh:1CJOJQJaJhfhKCJOJQJaJ&l~n~p~r~t~v~x~z~|~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~gd:1~~~~~~~~~~DFHVX<kd$$IfF;44 Fayt:1 $Ifgd:1 $dha$gd:1 $dha$gd:1gd:1XZ\ $Ifgd:1gd:1 $dha$gd:1dhgd:1<kd$$IfF;44 Fayt:1 ΀Ѐ,RRkd$$IfF0z$44 Fayt:1 $Ifgd:1RkdK$$IfF0z$44 Fayt:1 ,.0Z\RRkd$$IfF0$ 44 FaytRkd$$IfF0z$44 Fayt:1 $Ifgd:1 ʁ́Ёҁށ $ekd$$IfFF $      44 Fayt $Ifgd:1 $&(‚Ăփ.0Nyqdhgd:1  gd:1gd:1xkd$$IfF\ 6$ ^ 44 Fayt փnr0@`>LNPR,҉ԉ ԋ֋ʌ 񼰼񖄖uc"hfh[5CJOJQJ\aJh\5CJOJQJ\aJ"hfh25CJOJQJ\aJ"hfh:15CJOJQJ\aJh(OJQJhfh:1H*OJQJhfh:1OJQJhfhOJQJhfhCJOJQJaJhfh:1CJH*OJQJaJhfh:1CJOJQJaJ$N,Žrt$&X֓ؓ :<   ^ gd:1gd:1 $dha$gd:1dhgd:1$ ''dh^'`a$gd:1PRNPt$Xؓ df<@RTȚʚ֜؜NPt,d¶¶¶¶¶¶®ܜ܍¶¶¶h%15CJOJQJ\aJ"hfh*Q5CJOJQJ\aJhWOJQJhfh:1H*OJQJhfh:1OJQJhfh:1CJOJQJaJ"hfh:15CJOJQJ\aJ"hfh]5CJOJQJ\aJ7<rt*,dԥRT$ ^`a$gd:1   ^ gd:1gd:1 $dha$gd:1$a$gd:1$ ^`a$gd:1vxԥ.0RTXЩҩԪڬެ:JNr*bijȳ氞氏wwwwwhN:hN:CJH*OJQJaJhN:OJQJh%15CJOJQJ\aJ"hfhlY 5CJOJQJ\aJ"hfh:15CJOJQJ\aJhg;OJQJhfh:1CJH*OJQJaJhfh:1H*OJQJhfh:1CJOJQJaJhfh:1OJQJ.THJ:pr(*b  gd:1   ^ gd:1gd:1 $dha$gd:1$a$gd:1$ ^`a$gd:1XZغ02h*,ºª~o`T`T`T`T`T`hLHCJOJQJaJhfh_E8CJOJQJaJhHxh_E8CJOJQJaJhfhHxCJOJQJaJhHx5CJOJQJaJhfhHx5CJOJQJaJhfh_E85CJOJQJaJhN:OJQJhfh:1OJQJhN:h:1H*OJQJh%1CJOJQJaJhg;CJOJQJaJhfh:1CJOJQJaJں2j, RBDXl^H> $dha$gd:1 / dh^/ gdGdhgdG $dha$gd_E8$ dh^`a$gd:1,Ƽ R@BDXj <D0:>B 24ʻzlll j-hfh:1OJQJh! OJQJhfh:1OJQJhfh:1H*OJQJhfh:1CJH*OJQJaJ"hfh:15CJOJQJ\aJhfh:1CJOJQJaJhfh_E8CJOJQJaJhfhGH*OJQJhLHCJOJQJaJhfhGCJOJQJaJ*> ^`s$ zz^z`a$gd:1$ V^`Va$gd$ V^`Va$gd:1$ V^`Va$gd:1$ V^`Va$gd:1$ ^^^^`a$gd{$ ^^^^`a$gd:1 ^`.@B`b HJbdDF(*XZ`&8缯"hfh:15CJOJQJ\aJhfh:1CJOJQJaJhfh:1H*OJQJhfhOJQJ^Jhfh:1OJQJ^JhfhOJQJhfh{OJQJh! OJQJ j-hfh:1OJQJhfh:1OJQJ2bD(\^`&8(r6$ dh^`a$gd:1 $dha$gd:1 $d^da$gd:1$ ^`a$gd:1$ @^`@a$gd:1Rh>D>|&*TV|FNRV|ⵥujujujhfh|OJQJhfh|H*OJQJh! CJOJQJaJh%1CJOJQJaJheCJOJQJaJhfh|CJH*OJQJaJhfh|CJOJQJaJhfhGMCJOJQJaJhfhb}CJOJQJaJhfh:1CJOJQJaJhfhICJOJQJaJ)6j$l~R $^a$gd%#s$dh`a$gd%#s$ dh^`a$gd|$ dh^`a$gd|$dh^`a$gd|$ dh^`a$gd:1|nprBF"述wgWE3"hfh:15CJH*OJQJaJ"hfh:15CJOJQJ\aJhfho CJOJQJ\aJhfh:1CJOJQJ\aJhfhGCJOJQJ\aJhfh:1CJOJQJaJhfh%#sOJQJhfh}CJOJQJaJhfh%#sCJOJQJaJhfh|CJOJQJaJhfh|5OJQJhfh|0J5OJQJhfh|OJQJhfh|OJQJ\68X$TVNNP~ $^a$gd:1$Pdh^P`a$gdI$a$gd:1 $dha$gd:1$ dh^`a$gd:1"~Z\^`d "TVX\LNXNμ޼tiYiJhfhb}CJOJQJaJhfh:1CJH*OJQJaJhfh5SOJQJhfh:1H*OJQJhfh:1OJQJhfh:1CJOJQJaJhfh:1CJOJQJ]aJ"hfh5S5CJH*OJQJaJ"hfh:15CJH*OJQJaJhfh5S5CJOJQJaJhfh:15CJOJQJaJ"hfh:15CJOJQJ\aJj`8:|~"$0242HJzt4|jZZ|hfh:1CJOJQJ]aJ"hfh:16CJOJQJ]aJhfh:1OJQJ( j-hfh5CJOJQJ\aJ"hfh5CJOJQJ\aJh5CJOJQJ\aJhfh:1CJOJQJaJhfh45CJOJQJaJ"hfh45CJOJQJ\aJ"hfh:15CJOJQJ\aJ 2PR8:| $dha$gd:1 $ a$gd:1$ )^)a$gd:1$ & F a$gd:1$a$gd:1 $^a$gd:1$dh^a$gd:1|~t "6. 0    mm$ Vdh^`Va$gd:1$8dh`8a$gd:1 $dha$gd:1$8dh`8a$gdb} $dha$gd:1$a$gd:1$ jj^j`a$gd:1$ ll^l`a$gd:1$ $dh^`$a$gd:1 TV0,2H,.####L%P%R%%b&|m|^|m|hCBhCBCJOJQJaJhCBh4bCJOJQJaJhCBh:1CJOJQJaJhfhJCJOJQJaJh%1CJOJQJaJhfh CJOJQJaJhCJOJQJaJhfhiTCJOJQJaJ" j-hfh:1CJOJQJaJhfh:1CJOJQJaJhfhb}CJOJQJaJ$ z ~2H,   (!$ Vdh^`Va$gd:1$ &dha$gdw$ & F &dha$gd:1$ &&dh^&`a$gd:1$dh^a$gd:1$ & Fdha$gd:1$ & F dha$gd:1 (!#P%%j)*,b/j15556T66678f9h9$ & F dha$gd:1$a$gd:1 $dha$gd:1$ Vdh^`Va$gd:1$ TTVdh^T`Va$gdCBb&d&////7777R9`9h9j99::;D;R;h;r;t;~;;;;;妖|m[KDD hfh:1hfh:16CJOJQJaJ"hfh:15CJOJQJ\aJhw 5CJOJQJ\aJhfhp*vCJOJQJaJhfh:1OJQJhfh:1CJOJQJ]aJ"hfh:16CJOJQJ]aJhfh4bCJOJQJaJhfhaCJOJQJaJhfh|bCJOJQJaJhfh:1CJOJQJaJha0CJOJQJaJh9j999::;<;>;@;B;D;F;H;J;L;N;P;R;r;t;~; $dha$gd:1 $dha$gd:1$a$gd:1 $@ ^@ a$gd:1$@ dh^@ a$gd:1 $dha$gd:1 $8`8a$gd:1~;;;;;;;;;p<r<ti^ $dha$gd:1 $dha$gd:1<kd$$IfF;44 Fayt:1<kdE$$IfF;44 Fayt:1 $Ifgd:1dhgd:1 ;;n<<=>=@=B=X=^=====>>>B>D>>>?P@@@CCCDDDDDEйв}ncnWhfh:1H*OJQJhfh9OJQJhfh9CJOJQJaJhfh:1CJH*OJQJaJhfh:1OJQJhfhIOJQJhfhICJOJQJaJ hfhk'Mhfhk'MCJH*OJQJaJ hfh:1hfhk'MCJOJQJaJ"hfh:15CJOJQJ\aJhfh:1CJOJQJaJ!r<<==&=(=<=>=@=B=^=`===== $$Ifa$gdk'MRkd$$IfF0%:%44 FaytI $$Ifa$gd:1$a$gd:1 $dha$gd:1====>>><Rkd$$IfF0`%G %44 FaytI $$Ifa$gd:1ekdH$$IfFFB%:Ne%    44 FaytI>> ><>>>B>D>P>R>j>l>>>>ekd*$$IfFF `% G %    44 FaytI $Ifgd:1 $$Ifa$gd:1 >>>:?dh^>`a$gd:1$a$gd:1 $^a$gd:1$ dh^`a$gd:1$ dh^`a$gd/ '$ dh^`a$gd/ 'hhhhhhiiiijjjj^k`kbklkxk~kkkllDnFnoooZooo0qٸٸ٦pppddUhfh|bCJOJQJaJhCJOJQJaJ" j-hfh:1CJOJQJaJ"hfh&-5CJOJQJ\aJ"hfht~5CJOJQJ\aJ"hfh |5CJOJQJ\aJ"hfh~~~~~~dfȀ8:N߬ߚЏЈЈЈЈxxЏЏjhfh:15OJQJ\hfh:1CJOJQJ]aJ hfh:1hfh:1OJQJ"hfh5CJOJQJ\aJ( j-hfh5CJOJQJ\aJhK5CJOJQJ\aJhfh:1CJOJQJaJ"hfh:15CJOJQJ\aJhfh|bCJOJQJaJ$Z}}}}}}}}}~:~<~Okdn$$IfF0.X 44 Fayt:1 $$Ifa$gd:1$a$gd:1 <~>~D~F~~~~~~~SOkd*$$IfF0.X 44 Fayt:1 $$Ifa$gd:1Okd$$IfF0.X 44 Fayt:1 ~~~~8:<||h``$a$gd:1$ jj^j`a$gd:1$ ll^l`a$gd:1 $dha$gd:1$a$gd:1Okd$$IfF0.X 44 Fayt:1 $$Ifa$gd:1 <PB8(* &  ZPV$ & F  dha$gd:1$ & Fdha$gd:1$8dh`8a$gd:1$ dh^`a$gd:1 $dha$gd:1 $dha$gd:18:(*<z|~ƙBDšȣʣp02JL46婚sdUhfhACJOJQJaJhfhmcCJOJQJaJhfhS CJOJQJaJheCJOJQJaJh[q"CJOJQJaJhfhMKCJOJQJaJhfh CJOJQJaJh`CJOJQJaJhfhxS4CJOJQJaJ" j-hfh:1CJOJQJaJhfh:1CJOJQJaJh CJOJQJaJ!V|Țœ(`ġڢxxx$ dh^`a$gd:1$ dh^`a$gd:1$ 88dh^8`a$gd:1$8dh`8a$gd:1 $dha$gd:1$ & F dh^`a$gd:1$ & Fdha$gd:1 ڢRLThLpr$f$ & F dha$gd:1$kdh`ka$gd:1$ &&^&`a$gd:1$ & F &dha$gd$ &dha$gd:1$ &&dh^&`a$gd:1$ dh^`a$gd:1NPlnp>ƿȿʿ̿οпҿԿֿ $dha$gd:1gd:1 $f ^f a$gd:1 $ ^ a$gd:1$a$gd:1 $dha$gd:1$ & F dha$gd:16:HNP&FZrtNP\^`hj>ƿȿЯЯКЈvfv[hfh:1OJQJhfh:1CJOJQJ]aJ"hfh:16CJOJQJ]aJ"hfh5CJOJQJ\aJ( j-hfhmc5CJOJQJ\aJ"hfh,`&5CJOJQJ\aJh|=5CJOJQJ\aJ"hfh:15CJOJQJ\aJhfhACJOJQJaJhfh:1CJOJQJaJ!ֿؿڿܿ޿ z<kd$$IfFX44 Fayt:1 $$Ifa$gd:1 $dha$gd:1 $dha$gd:1 $dha$gd:1ȿ   .0626:<vxͽͶͶ͉ͤweͶUͶͶhfh:1CJH*OJQJaJ"hfhZ5CJOJQJ\aJ"hfhUw5CJOJQJ\aJheCJOJQJaJhfh~6CJOJQJaJ"hfh~65CJOJQJ\aJ hfh:1hfh:16CJOJQJaJhfh:1CJOJQJaJ"hfh:15CJOJQJ\aJ"hfhp*v5CJOJQJ\aJ 0 $dha$gd:1 $dha$gd~6$a$gd:1<kd6$$IfFX44 Fayt:1 $$Ifa$gd:1 8:<VXtvu?kd$$IfF$$44 Fayt:1 $$Ifa$gd:1?kd$$IfF$$44 Fayt:1vxOG$a$gd:1Rkd$$IfF0$M 44 Fayt ~ $$Ifa$gd:1Rkd>$$IfF0g$%44 Fayt:124<|~TVNP&ŹűšuiZiZiZiZiZiZKihfhGCJOJQJaJhfhUwCJOJQJaJh>3CJOJQJaJhfh>3CJOJQJaJh>35CJOJQJaJhfh>35CJOJQJaJhfhUw5CJOJQJaJheOJQJhfh:1H*OJQJhfh:1OJQJ hfh:1hfh:1CJOJQJaJhfh ~OJQJhfh ~CJOJQJaJVP(p`bt46p$a$gd:1 $dha$gd:1 / dh^/ gdGdhgdG $dha$gd>3 $dha$gdUw$ ^`a$gd:1&(p^`brt:<>@Jtʾʬʬʬʬʬʬʬvʬg\hfh:1OJQJhe5CJOJQJ\aJ"hfhC25CJOJQJ\aJ"hfh|b5CJOJQJ\aJ"hfh35CJOJQJ\aJ"hfh:15CJOJQJ\aJheCJOJQJaJhfh:1CJOJQJaJh>3CJOJQJaJhfhGH*OJQJhfhGCJOJQJaJ#ZL\`:<B.fJN>BHNPRչեՓՇwwwՇwkhfh:1H*OJQJhfh:1CJH*OJQJaJh6DCJOJQJaJ"hfh:15CJOJQJ\aJheCJOJQJaJheOJQJh !h:1H*OJQJhhCJH*OJQJaJhfh:1CJOJQJaJhfh:1OJQJhh:1CJH*OJQJaJ*p4\L:<0 $dha$gd:1$ ^`a$gd:1$    ^ `a$gd:1$a$gd:1N8:^`$a$gd:1 $^a$gd:1$dh^a$gd:1$ dh^`a$gd:1$ ll^l`a$gd:1 $dha$gd:1R468@BHJnڼښښڈڈyڈڈڈڈڈڈg"hfh15CJOJQJ\aJhfh|bCJOJQJaJ"hfh:15CJOJQJ\aJ" j-hfh:1CJOJQJaJhfhui5CJOJQJaJ"hfhui5CJOJQJ\aJheCJOJQJaJhfh:1CJOJQJaJhfh:1H*OJQJhfh:1OJQJ 46> 6tvxTٸٸ|maO" j-hfh:1CJOJQJaJh^"CJOJQJaJhfhR^CJOJQJaJhfhR"CJOJQJaJ"hfh:16CJOJQJ]aJhfh:1CJOJQJ]aJhfh:1OJQJhfh:1CJOJQJaJ"hfh5CJOJQJ\aJ"hfh:15CJOJQJ\aJ( j-hfh15CJOJQJ\aJ`NP>@  $dha$gd:1$a$gd:1$ jj^j`a$gd:1$ ll^l`a$gd:1 $dha$gd:1 $ a$gd:1$  ^ a$gd:1$ & F a$gd:1<j8DvVX $ ^ a$gd:1$ dh^ a$gd:1$ dha$gd:1$ dh^`a$gd:1$ dh^`a$gd:1 $dha$gd:1LNP<kd $$IfF;44 Fayt:1 $Ifgd:1gd:1 $dha$gd:1 $dha$gd:1$a$gd:1NP`b~  D d h j           * , D F ^ ` j l v x ƶƧschfh:1CJH*OJQJaJ"hfh4n/5CJOJQJ\aJhfh4n/OJQJhfh4n/CJH*OJQJaJ hfh4n/hfh4n/CJOJQJaJhfh:1CJOJQJ\aJ"hfh:15CJOJQJ\aJ hfh:1hfh:1CJOJQJaJ"hfh:16CJOJQJ\aJ&P^`bd~ $$Ifa$gd $dha$gd:1 $dha$gd~6dhgd:1<kdp $$IfF;44 Fayt:1 $Ifgd:1     $$Ifa$gdRkd $$IfF0%:%44 Fayt  0 2 f h j <Rkd!$$IfF0`%G %44 Fayt $$Ifa$gdekd#!$$IfFFB%:Ne%    44 Faytj              ekd"$$IfFF `% G %    44 Fayt $Ifgd $$Ifa$gd             vvjjjjjj $$Ifa$gd:1 $Ifgd:1dhgd:1xkd"$$IfF\ W`%  G %44 Fayt       " $ ( * }}tttttt $Ifgd:1 $$Ifa$gd:1ukdI#$$IfF\z Gi%5@ %44 Fayt:1 * , 0 2 6 8 < > B D }}tttttt $Ifgd:1 $$Ifa$gd:1ukd#$$IfF\z Gi%5@ %44 Fayt:1 D F J L P R V X \ ^ }}tttttt $Ifgd:1 $$Ifa$gd:1ukd=$$$IfF\z Gi%5@ %44 Fayt:1 ^ ` d f h j }ttt $Ifgd:1 $$Ifa$gd:1ukd$$$IfF\z Gi%5@ %44 Fayt:1j l p r t v {rrr $Ifgd:1 $$Ifa$gd:1wkd1%$$IfF\z Gi%5@ %44 Fayt:1v x z D V   <  ncccLL$ dh^`a$gd:1 $dha$gd:1$ ''^'`a$gd:1gd:1wkd%$$IfF\z Gi%5@ %44 Fayt:1x z | ~   D V  l r 4rv "(*,scScsGhM CJOJQJaJhfhnCJH*OJQJaJhh:1CJH*OJQJaJhh:1CJOJQJaJhfh:[CJH*OJQJaJhhM CJOJQJaJhfh.XCJOJQJaJhfh:1CJH*OJQJaJhfh:1CJOJQJaJheOJQJhfh:1H*OJQJhfh:1OJQJ"hfh:15CJOJQJ\aJ v*`r!"&%(%}$ dh^`a$gd`B$ dh^`a$gd`B$dh^`a$gd`B$dh^`a$gdM $ dh^`a$gdM $ dh^`a$gd:1 L\^^`bFH!J!埒mX(hfh;jB*CJOJQJ\aJph(hfh:1B*CJOJQJ\aJphhfh:1CJOJQJ\aJh-HBCJH*OJQJaJh-HBCJOJQJaJhfh:1CJH*OJQJaJhM CJOJQJaJhfh/CJOJQJaJhfh|bCJOJQJaJhfh:1CJOJQJaJheCJOJQJaJ"J!L!b!d!h!j!n!p!r!t!!!!!!!"""vfQAQ1QhfhCJH*OJQJaJheB*CJOJQJaJph(hfh`BB*CJH*OJQJaJphhM B*CJOJQJaJph%hfh:1B*CJOJQJaJph%hfh`BB*CJOJQJaJphhfhnCJH*OJQJaJ(hfh:1B*CJH*OJQJaJph(hfh`BB*CJOJQJ\aJph(hfh;jB*CJOJQJ\aJph(hfh:1B*CJOJQJ\aJph""""""""#D#T#######$$D$F$H$L$P$%%%%%"%&%(%*%Ƿ엇wǷ׷hYhfh:1B*OJQJphhfh`BB*OJQJphheB*CJOJQJaJphhP"B*CJOJQJaJphhpB*CJOJQJaJphheB*CJOJQJaJphhfhCJH*OJQJaJhfhnCJH*OJQJaJ(hfh`BB*CJH*OJQJaJph%hfh`BB*CJOJQJaJph *%,%\%`%b%d%t%%%%%L&N&P&R&T&V&X&Z&z&|&N'P'V'X'|'~'ѵp_QEpEh|dB*OJQJphhB*H*OJQJph hfhB*H*OJQJphhfhnB*OJQJphhfhB*OJQJphhHy B*OJQJphhB*OJQJphhhB*OJQJphhhOJQJ hfh`BB*H*OJQJphhfh`BB*OJQJphhfh:1B*OJQJph hfh:1B*H*OJQJph(%\%P&N'().----002343t$ ''^'`a$gd:1 $dha$gd:1$a$gd:1 $^a$gd:1$7dh^7`a$gdq$ dh^`a$gdq$ dh^`a$gdq$ dh^`a$gdq ~'''((((())*++,,,*-,-.---../յյդՑդm^SA^A"hfh:15CJOJQJ\aJhfh:1OJQJhfh:1CJOJQJaJ%hfh:1B*CJOJQJaJph hfh`B5B*OJQJph$hfh`B0J5B*OJQJph hfh`BB*OJQJ\ph hfh`BB*H*OJQJphhfhnB*OJQJphhfh`BB*OJQJphh|dB*OJQJphhfh:1B*OJQJph/V//000:00000011B2D2h2222.303234333P4R44444"5xf[[[TT hfh:1hfh:1OJQJ"hfh5CJOJQJ\aJ( j-hfh{/=5CJOJQJ\aJ"hfh{/=5CJOJQJ\aJ"hfh:15CJOJQJ\aJh5CJOJQJ\aJhfh:1CJOJQJaJhe5CJOJQJ\aJhfh=|5CJOJQJaJ"hfh=|5CJOJQJ\aJ 43333P4R4X4Z44444444{Okd-&$$IfF0.X 44 Fayt:1 $$Ifa$gd:1$ ''^'`a$gd:1$a$gd:1 $^a$gd:14444 5"5$5*5,5f5SOkd&$$IfF0.X 44 Fayt:1 $$Ifa$gd:1Okd&$$IfF0.X 44 Fayt:1 "5$5h5j5l5666686<6$7P7X777777776888<==$=ATAVAXAZAAAC꽵uffhfhe\CJOJQJaJ" j-hfhe\CJOJQJaJhfhpCJOJQJaJh\CJOJQJaJhfhA]OJQJhA]OJQJh:1OJQJ"hfh:15CJOJQJ\aJhfh:1CJOJQJ]aJhfh:1OJQJhfh:1CJOJQJaJ hfh:1!f5h5j5l586:6<6$7777s_Zgd:1$ jj^j`a$gd:1$ ll^l`a$gd:1$a$gd:1$ ''^'`a$gd:1OkdG'$$IfF0.X 44 Fayt:1 $$Ifa$gd:1 777777788f88.90:n>VAD.E $dha$gd:1$ & F!8dh^8a$gd:1$ & F!dha$gdp$ & F! dha$gdp$ Vdh^`Va$gd:1dhgd:1gd:1$a$gd:1$ ''^'`a$gd:1CCCDDNN TTUU[[[]]a|bdddiinͲ͔ͣvgXIIhfhf~+CJOJQJaJh; h#cCJOJQJaJhfh#cCJOJQJaJhfh9CJOJQJaJhfh4hJCJOJQJaJhfh)CJOJQJaJhfhM"CJOJQJaJhfhB5CJOJQJaJhA]CJOJQJaJhfh:1CJOJQJaJhfhe\CJOJQJaJ(hfh:1CJOJPJQJaJnH tH .EEGIdK(LMMNNnNOPQRBTTT$ & Fdha$gd:1$ & Fdh^`a$gdB5$ & Fdha$gd:1$ & Fdh^`a$gdB5 $dha$gd:1$ & Fdha$gd:1T@WY___P`NaaddgjlXm$ & Fdh^a$gdf~+$ & Fdh^a$gd#c $dha$gd#c$ & Fdh^a$gd#c$ & Fdh^a$gdf~+ $dha$gd:1$ & Fdh^`a$gdfpXmmm&noopp2q4qrrrrrrrrrrrrr $dha$gd:1 $f ^f a$gd:1 $ ^ a$gd:1 $dha$gd:1$ & F"dh^a$gdf~+nnoopppp.q0qrrrrss s"sNsPs`sbsssst⦔scsssQs"hfhN5CJOJQJ\aJhfh:16CJOJQJaJ"hfh:15CJOJQJ\aJh3i5CJOJQJ\aJ"hfh 5CJOJQJ\aJhfh:1OJQJhfh:1CJOJQJ]aJ"hfh:16CJOJQJ]aJhfhjCJOJQJaJhfh:1CJOJQJaJhfht3WCJOJQJaJrrrrrrrrrrrrrrrrrss s"sPsRsbssdhgd:1$a$gd:1 $dha$gd:1 $dha$gd:1sttuuvvww~xxRyTy"z*z,zNzPzpzrzzzzz $Ifgd:1 $dha$gd:1$a$gd:1 $^a$gd:1 $ & Fa$gd:1ttRyyyyy"zzzzzzz{{8{:{V{X{t{v{{{{{{{{{ | |(|*|F|H|d|f||||||||| }"}$}t}v}} ~~|~μઞhNOJQJhfh:1H*OJQJhfh:1OJQJ hfh:1"hfh|b5CJOJQJ\aJ"hfh:15CJOJQJ\aJhfh:1CJOJQJaJhfh:1CJH*OJQJaJ7zzzzzzzzzzzzvmmmmmmmmmm $Ifgd:1kd'$$IfFr' $m_Q44 Fayt:1 zzzzzzzzzzzzvmmmmmmmmmm $Ifgd:1kd-($$IfFr' $m_Q44 Fayt:1 zz{{{{ {{{{{{vmmmmmmmmmm $Ifgd:1kd($$IfFr' $m_Q44 Fayt:1 {{{ {${&{*{,{0{2{6{8{vmmmmmmmmmm $Ifgd:1kd=)$$IfFr' $m_Q44 Fayt:1 8{:{<{>{B{D{H{J{N{P{T{V{vmmmmmmmmmm $Ifgd:1kd)$$IfFr' $m_Q44 Fayt:1 V{X{Z{\{`{b{f{h{l{n{r{t{vmmmmmmmmmm $Ifgd:1kdM*$$IfFr' $m_Q44 Fayt:1 t{v{x{z{~{{{{{{{{vmmmmmmmmmm $Ifgd:1kd*$$IfFr' $m_Q44 Fayt:1 {{{{{{{{{{{{vmmmmmmmmmm $Ifgd:1kd]+$$IfFr' $m_Q44 Fayt:1 {{{{{{{{{{{{vmmmmmmmmmm $Ifgd:1kd+$$IfFr' $m_Q44 Fayt:1 {{{{{{{{{{{{vmmmmmmmmmm $Ifgd:1kdm,$$IfFr' $m_Q44 Fayt:1 {{{{{{{{||| |vmmmmmmmmmm $Ifgd:1kd,$$IfFr' $m_Q44 Fayt:1 | ||||||| |"|&|(|vmmmmmmmmmm $Ifgd:1kd}-$$IfFr' $m_Q44 Fayt:1 (|*|,|.|2|4|8|:|>|@|D|F|vmmmmmmmmmm $Ifgd:1kd.$$IfFr' $m_Q44 Fayt:1 F|H|J|L|P|R|V|X|\|^|b|d|vmmmmmmmmmm $Ifgd:1kd.$$IfFr' $m_Q44 Fayt:1 d|f|h|j|n|p|t|v|z|||||vmmmmmmmmmm $Ifgd:1kd/$$IfFr' $m_Q44 Fayt:1 ||||||||||||vmmmmmmmmmm $Ifgd:1kd/$$IfFr' $m_Q44 Fayt:1 ||||||||||||vmmmmmmmmmm $Ifgd:1kd%0$$IfFr' $m_Q44 Fayt:1 ||||||||||||vmmmmmmmmmm $Ifgd:1kd0$$IfFr' $m_Q44 Fayt:1 ||| }}}~~~nvqq]RRRRR $dha$gd:1$ ^`a$gd:1gd:1kd51$$IfFr' $m_Q44 Fayt:1 @zX$Vʒ>x&`dhgd:1 $^a$gd:1 $dha$gd:1ln"$Ddxz֞؞ȶȶⶡȖxtxtxtxthHWjhHWU h:1h1h7h:1CJOJQJaJhN[h:1OJQJ( j-hfh:15CJOJQJ\aJ"hfh:15CJOJQJ\aJhfh:1OJQJhfh]CJOJQJaJhfh:1CJOJQJaJhfh?_CJOJQJaJ#Ddfhz D~,fڨN­ĭ $^a$gd:1$a$gd:1 $dha$gd:1gd:1 $,^,a$gd:1$,dh^,a$gd:1  gd:1 $:^:a$gd:1 10:p:1/ =!"#$o% N$$If!vh#v:V F5/ 4 Fyt:1N$$If!vh#v:V F5/ 4 Fyt:1a$$If!vh#v#v:V F`%55/ 4 Fyt:1a$$If!vh#v#v:V F`%55/ 4 Fyt:1}$$If!vh#v#v:V F`%55/ /  / 4 Fyt:1o$$If!vh#v#v :V F`%55 /  / 4 Fyt:1$$If!vh#v #v#v :V F`%5 55 / /  / / /  4 Fyt:1$$If!vh#v #v#v #v :V F`%5 55 5 / / / 4 Fyt:1$$If!vh#v#v#v~#v#v#v#v3:V F`%555~55553/ 4 Fyt:1$$If!vh#v#v#v~#v#v#v#v3:V F`%555~55553/ 4 Fyt:1$$If!vh#v#v#v~#v#v#v#v3:V F`%555~55553/ 4 Fyt:1$$If!vh#v#v#v~#v#v#v#v3:V F`%555~55553/ 4 Fyt:1$$If!vh#v#v#v~#v#v#v#v3:V F`%555~55553/ 4 Fyt:1$$If!vh#v#v#v~#v#v#v#v3:V F`%555~55553/ 4 Fyt:1$$If!vh#v#v#v~#v#v#v#v3:V F`%555~55553/ 4 Fyt:1$$If!vh#v#v#v~#v#v#v#v3:V F`%555~55553/ 4 Fyt:1\$$If!vh#v5#v :V F555 / 4 Fyt:1\$$If!vh#v5#v :V F555 / 4 Fyt:1\$$If!vh#v5#v :V F555 / 4 Fyt:1\$$If!vh#v5#v :V F555 / 4 Fyt:1N$$If!vh#v:V F5/ 4 Fyt:1N$$If!vh#v:V F5/ 4 Fyt:1a$$If!vh#v#v:V F55/ 4 Fyt:1a$$If!vh#v#v:V F55/ 4 Fyt:1}$$If!vh#v#v:V F55/ /  / 4 Fyt:1o$$If!vh#v#v :V F55 /  / 4 Fytob$$If!vh#v #v#v :V F5 55 / /  / / /  4 Fytob$$If!vh#v #v#v]#v :V F5 55]5 / / / 4 FytobS$$If!vh#v$:V F5$/ 4 Fyt:1$$If!vh#v5#v@ #v#v#v:V F%555@ 555/ /  / 4 Fyt:1$$If!vh#v5#v@ #v#v#v:V F%555@ 555/ /  / 4 Fyt:1$$If!vh#v5#v@ #v#v#v:V F%555@ 555/ /  / 4 Fyt:1$$If!vh#v5#v@ #v#v#v:V F%555@ 555/ /  / 4 Fyt:1W$$If!vh#v :V F=%5 / 4 Fyt:1\$$If!vh#v#v :V F55 / 4 Fyt:1\$$If!vh#v#v :V F55 / 4 Fyt:1\$$If!vh#v#v :V F55 / 4 Fyt:1\$$If!vh#v#v :V F55 / 4 Fyt:1N$$If!vh#v:V F5/ 4 Fyt:1N$$If!vh#v:V F5/ 4 Fyt:1a$$If!vh#v:#v:V F%5:5/ 4 Fytobo$$If!vh#v:#vN#ve:V F%5:5N5e/ 4 Fytobo$$If!vh#v#vG :V F%55G /  / 4 Fytob$$If!vh#v #v#vG :V F%5 55G / /  / / /  4 Fytob$$If!vh#v #v#v #vG :V F%5 55 5G / / / 4 FytobN$$If!vh#v;:V F5;/ 4 Fyt:1N$$If!vh#v;:V F5;/ 4 Fyt:1a$$If!vh#v#v:V F55/ 4 Fyt:1a$$If!vh#v#v:V F55/ 4 Fyt:1}$$If!vh#v#v:V F55/ /  / 4 Fyt:1o$$If!vh#v#v :V F55 /  / 4 Fyt$$If!vh#v #v#v :V F5 55 / /  / / /  4 Fyt$$If!vh#v #v#v^#v :V F5 55^5 / / / 4 FytN$$If!vh#v;:V F5;/ 4 Fyt:1N$$If!vh#v;:V F5;/ 4 Fyt:1a$$If!vh#v:#v:V F%5:5/ 4 FytIo$$If!vh#v:#vN#ve:V F%5:5N5e/ 4 FytIo$$If!vh#v#vG :V F%55G /  / 4 FytI$$If!vh#v #v#vG :V F%5 55G / /  / / /  4 FytI$$If!vh#v #v#v #vG :V F%5 55 5G / / / 4 FytI\$$If!vh#v#vX :V F55X / 4 Fyt:1\$$If!vh#v#vX :V F55X / 4 Fyt:1\$$If!vh#v#vX :V F55X / 4 Fyt:1\$$If!vh#v#vX :V F55X / 4 Fyt:1N$$If!vh#v:V F5/ 4 Fyt:1N$$If!vh#v:V F5/ 4 Fyt:1S$$If!vh#v$:V F5$/ 4 Fyt:1a$$If!vh#v$:V F5$/  / 4 Fyt:1}$$If!vh#v#v%:V F55%/ /  / 4 Fyt:1a$$If!vh#vM#v :V F5M5 / 4 Fyt ~N$$If!vh#v;:V F5;/ 4 Fyt:1N$$If!vh#v;:V F5;/ 4 Fyt:1a$$If!vh#v:#v:V F%5:5/ 4 Fyto$$If!vh#v:#vN#ve:V F%5:5N5e/ 4 Fyto$$If!vh#v#vG :V F%55G /  / 4 Fyt$$If!vh#v #v#vG :V F%5 55G / /  / / /  4 Fyt$$If!vh#v #v#v #vG :V F%5 55 5G / / / 4 Fytx$$If!vh#vB#v~ #v#v":V F%555@ 55/ 4 Fyt:1x$$If!vh#vB#v~ #v#v":V F%555@ 55/ 4 Fyt:1x$$If!vh#vB#v~ #v#v":V F%555@ 55/ 4 Fyt:1x$$If!vh#vB#v~ #v#v":V F%555@ 55/ 4 Fyt:1|$$If!vh#vB#v~ #v#v":V F%555@ 55/ 4 Fyt:1|$$If!vh#vB#v~ #v#v":V F%555@ 55/ 4 Fyt:1\$$If!vh#v#vX :V F55X / 4 Fyt:1\$$If!vh#v#vX :V F55X / 4 Fyt:1\$$If!vh#v#vX :V F55X / 4 Fyt:1\$$If!vh#v#vX :V F55X / 4 Fyt:1$$If!vh#vm#v_#vQ#v#v:V F5m5_5Q55/ 4 Fyt:1$$If!vh#vm#v_#vQ#v#v:V F5m5_5Q55/ 4 Fyt:1$$If!vh#vm#v_#vQ#v#v:V F5m5_5Q55/ 4 Fyt:1$$If!vh#vm#v_#vQ#v#v:V F5m5_5Q55/ 4 Fyt:1$$If!vh#vm#v_#vQ#v#v:V F5m5_5Q55/ 4 Fyt:1$$If!vh#vm#v_#vQ#v#v:V F5m5_5Q55/ 4 Fyt:1$$If!vh#vm#v_#vQ#v#v:V F5m5_5Q55/ 4 Fyt:1$$If!vh#vm#v_#vQ#v#v:V F5m5_5Q55/ 4 Fyt:1$$If!vh#vm#v_#vQ#v#v:V F5m5_5Q55/ 4 Fyt:1$$If!vh#vm#v_#vQ#v#v:V F5m5_5Q55/ 4 Fyt:1$$If!vh#vm#v_#vQ#v#v:V F5m5_5Q55/ 4 Fyt:1$$If!vh#vm#v_#vQ#v#v:V F5m5_5Q55/ 4 Fyt:1$$If!vh#vm#v_#vQ#v#v:V F5m5_5Q55/ 4 Fyt:1$$If!vh#vm#v_#vQ#v#v:V F5m5_5Q55/ 4 Fyt:1$$If!vh#vm#v_#vQ#v#v:V F5m5_5Q55/ 4 Fyt:1$$If!vh#vm#v_#vQ#v#v:V F5m5_5Q55/ 4 Fyt:1$$If!vh#vm#v_#vQ#v#v:V F5m5_5Q55/ 4 Fyt:1$$If!vh#vm#v_#vQ#v#v:V F5m5_5Q55/ 4 Fyt:1$$If!vh#vm#v_#vQ#v#v:V F5m5_5Q55/ 4 Fyt:1j  666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHT`T :1Normalny1$7$8$H$OJPJQJ_HmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy ToT :10Tabela1$7$8$H$ OJPJQJ^J_HmHsHtHJ@J :10 Tekst dymkaCJOJQJaJmHsHToT :10Tekst dymka ZnakCJOJPJQJ^JaJtHT*`!T :10OdwoBanie przypisu koDcowegoH*X@2X :10Tekst przypisu dolnegoOJQJmHsHjoAj :10Tekst przypisu dolnego ZnakCJOJPJQJ^JaJtHP&`QP :10OdwoBanie przypisu dolnegoH*@b@ :1 Akapit z list ^N'`qN :10OdwoBanie do komentarzaCJaJD@D :10Tekst komentarzamHsH^o^ :10Tekst komentarza ZnakCJOJPJQJ^JaJtHJj@J :10Temat komentarza5\mHsHdod :10Temat komentarza Znak"5CJOJPJQJ\^JaJtH8W`8 _` Pogrubienie 5\^J^o^ Default 7$8$H$)B*CJOJQJ_HaJmHphsHtH &o& I txt-new6U`6 I 0 HiperBcze >*phPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl fN!  (6FM`[qZb^rn*18>LCKcz&V+~rR *N9Ghxփ,|"b&;E_h0qx6ȿ&Rx J!"*%~'/"5Cnt,1EJLNPRVY[]^`dgikmpqtvxy|  ,./01347:>AV V N ,FXr $"'/6E2O`hfpu~L\ں\D*.68@AJX dXķʽ̿v|Z *Z*tT\LB "3 AFvWl~~X,$N<T>6| (!h9~;r<=>>Cz_0qZ}<~~<Vڢֿvp`P j   * D ^ j v  (%434f57.ETXmrszzz{8{V{t{{{{{ |(|F|d|||||-./023456789:;<=>?@ABCDFGHIKMOQSTUWXZ\_abcefhjlnorsuwz{}~    !"#$%&'()*+-25689;<=?@BCDEFGHIJKLMNOPQRSTUWX8@0(  B S  ?  &&|[[__tx9=οҿ<@y}!!T&X&R,V,Z=^=RRSSZZzzSW mqim"z~X\VZ $$XNZN[N]N^N`NaNcNgN[|X 3v (  - s WwK\tE!"66::+YYZZc4cy5Xe ˜̜ݜʡl| L]CBZ~J ~#H.SWiMp/Yo\ s   V   $$66M666%77EE_MM;NNOOOP9UcUUUV V9\e\p0qWq`qt!twx7}H}OӔݔl|+gʩ'\D"37=GnvMaAjbl:C;Q- M]x"--X0i00O23n5FFXNZN[N]N^N`NaNcNgN&/ABEEvRwRmVnVWW).tu89 O P P $$EEgLhLWRXRhmimmm 55uuwx]^&'kkBBFFLMR0X0WNXNZN[N]N^N`NaNcNgN$`X-ljahqI h-tXJ*iH'bW.~*ta\ ]3-8K46jop=D(B%F ngK L/KR|EmP=?TdND47[{>)] ~ibxF\=LhxF\=5/kc n=nH>Y;p"\# 7rp#{xxF\=G5K{Hȍ9d~2_ ^`o(hH) ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`o()T^T`.$L^$`L. ^ `. ^ `.L^`L.d^d`.4^4`.L^`L.z^z`)J^J`. L^ `L. ^ `.^`.L^`L.Z^Z`.*^*`.L^`L. ^`OJQJo(-f^f`OJQJ^Jo(o 6 ^6 `OJQJo(  ^ `OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo( v^v`OJQJo(F^F`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo( ^`o(hH) ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH. ^`OJQJo(-f^f`OJQJ^Jo(o 6 ^6 `OJQJo(  ^ `OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo( v^v`OJQJo(F^F`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo(^`OJQJo(hH-^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJQJo(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJQJo(hH^`o(.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`o()^`.L^`L. ^ `.R^R`."L^"`L.^`.^`.L^`L.)?^)`?o()^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. ^`OJQJo(-`^``OJQJ^Jo(o 0 ^0 `OJQJo(  ^ `OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo( p^p`OJQJo(@^@`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo(|^|`o()^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.$^`a$CJOJPJQJRHdaJo()^`o("  ^ `o("  ^ `o(" ^`o(" ^`o(" ^`o(" ^`o("  ^ `o(" ^`CJOJPJQJRHdaJo()^`o("  ^ `o("  ^ `o(" ^`o(" ^`o(" ^`o(" ^`o("  ^ `o(" h^h`CJOJPJQJRHdaJo()^`CJOJPJQJRHdaJo(.l^l`CJOJPJQJRHdaJo(.`^``o(" ^`o("  ^ `o(" $^$`o(" e^e`o(" ^`o(" ^`CJOJPJQJRHdaJo()^`o("  ^ `o("  ^ `o(" ^`o(" ^`o(" ^`o(" ^`o("  ^ `o(" %h^h`CJOJPJQJRHdaJo(hH) ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`o()^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. ^`OJQJo(-f^f`OJQJ^Jo(o 6 ^6 `OJQJo(  ^ `OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo( v^v`OJQJo(F^F`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo(^`o()^`.L^`L. ^ `.R^R`."L^"`L.^`.^`.L^`L.^`)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`.^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.^`CJOJPJQJRHdaJo()^`o("  ^ `o("  ^ `o(" ^`o(" ^`o(" ^`o(" ^`o("  ^ `o(" ^`OJPJQJ^Jo(-f^f`OJQJ^Jo(hHo6 ^6 `OJQJo(hH ^ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hHv^v`OJQJo(hHF^F`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.h^h`CJOJPJQJRHdaJo()n^n`o(" } ^} `o("  ^ `o(" ^`o(" ^`o(" ^`o(" ^`o(" ^`o(" h^h`CJOJPJQJRHdaJo()n^n`o(" } ^} `o("  ^ `o(" ^`o(" ^`o(" ^`o(" ^`o(" ^`o(" [k^[`kOJPJQJ^Jo(-^`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo(  ^ `OJQJo(n^n`OJQJ^Jo(o >^>`OJQJo( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo(^`o()^`.L^`L. ^ `.R^R`."L^"`L.^`.^`.L^`L.^`o()T^T`.$L^$`L. ^ `. ^ `.L^`L.d^d`.4^4`.L^`L.^`CJOJPJQJRHdaJo()^`o("  ^ `o("  ^ `o(" ^`o(" ^`o(" ^`o(" ^`o("  ^ `o(" h^h`CJOJPJQJRHdaJo()n^n`o(" } ^} `o("  ^ `o(" ^`o(" ^`o(" ^`o(" ^`o(" ^`o(" |^|`o()L^L`. L^ `L. ^ `.^`.L^`L.\^\`.,^,`.L^`L. \^ `\o()^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.$>)]G5K{oX(n=nB%F&9T"jNK1ibLh{x/# Y;p9d~tp=5/k*iHh-Uu$L/KmPgK6hqI G\3f'qUwPWGXN:I*5( "R"^"[q"Ma#Z%S%,`&/ 'lz("*A+f~+\,&-~N-4n/O10V0a01F,1:1@12C237"3>3xS4Ux4B5~6_E8r9:O:&;<{/=|=B>W>N\>8,?k?CB-HB`B^DHOHIOI4hJk'MGMC,OS5S-+T Vt3WHW X.X eX[:[fG[ ,\A]R^6^BN^ Z` b4b6bob|bvcmc#cQd6h3iui] j1j;j!lt6l:m^5mnfpO`q /r!s%#sVup*v*wHxRxcx|y~{ |=|U|\|8~t~Ae3pm!KY9cX _ V%7X6iT#dep+x Tac:8SxQ5wX\_|qs M"(@FJLPZfx~ 4<@B@JL\jnr@  H@&,046:<>@DFHLfUnknown G*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx ArialCTimesNewRoman7.@Calibri7. [ @Verdana5. .[`)Tahoma?= *Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"q)9g;k;GXUTP-7UTP-7!0+M+M KqHX  $P:12! xx Aleksandra BrodzkaMalgorzata Szrajda$                           ! " # Oh+'0  0 < H T`hpxAleksandra BrodzkaNormalMalgorzata Szrajda274Microsoft Office Word@w@",5@@ވr#PUT՜.+,0 hp  MPiPS7-+M  Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~      !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~      !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~      !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXY[\]^_`abcdefghijklmnopqrtuvwxyz{|}~Root Entry FpMr#Data Z11TablesWordDocument3SummaryInformation(DocumentSummaryInformation8CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q