ࡱ> FHE."bjbjAA.0++ FFD!.m!o!o!o!o!o!o!#%Lo!9o!!m!m!r T !`mRv] Y!!0!k & & ! & !Po!o!^! &F Z:................................................................ Imi i nazwisko / Nazwa firmy** ................................................................ Adres zamieszkania / Siedziba firmy** ................................................................. PESEL lub REGON, NIP ................................................................. nr telefonu, adres kontaktowy Urzd Gminy w Lipnie WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY na dostarczanie wody i/lub odprowadzanie [ciekw Wnioskuj o zawarcie umowy na dostarczanie wody i/lub odprowadzanie [ciekw* dla nieruchomo[ci poBo|onej w miejscowo[ci.............................................................................. przy ulicy ......................................................................................... nr ....................................... dziaBka nr ............................ na czas ............................................................................................ przeznaczenie wody:- na cele gospodarcze- w ilo[ci ............m/m-cr4 B D  > Tz|"~skh38zCJaJhXPYh38zCJaJhXPYh$,h- h38zh-h38zU h38zh38zh-5CJaJh-h?5CJaJh?5CJaJh?h?5CJaJhXPYh?CJaJh{&hXPYh{&CJaJhXPYhjCJaJhXPYh. CJaJh?h. 'D  >   * :T $dha$gdl$dh`a$gd-$a$gd?gd?dhgd?gd{&dhgd{&T|~tZ$h$If^ha$gd-l Tkd$$IfF0da#{ t644 layt-$$Ifa$gd-l $ & F h$If^ha$gd-l ,hj{'Tkd$$IfF0da#{ t644 layt-$$Ifa$gd-l $h$If`ha$gd-l Tkde$$IfF0da#{ t644 layt-- na cele przemysBowe- w ilo[ci ............m/m-c ilo[ odprowadzanych [ciekw:- bytowych- w ilo[ci ............m/m-c- przemysBowych- w ilo[ci ............m/m-c- inne- w ilo[ci ............m/m-c Wyra|am zgod na przetwarzanie moich danych osobowych w celach zwizanych zprzygotowaniem umowy. O[wiadczam, |e zapoznaBem si i akceptuje tre[ warunkw umowy Lipno, dnia ........................... ............................................................................. (czytelny podpis wnioskodawcy, piecztka firmy) * niepotrzebne skre[li, **nie dotyczy osb fizycznych W zaBczeniu: Dokument potwierdzajcy tytuB prawny do korzystania z nieruchomo[ci (do wgldu: akt notarialny, umowa najmu, dzier|awy lub inny). ProtokB odbioru koDcowego (w przypadku nowego przyBcza).. ProtokB przekazania wodomierza gBwnego wraz z odczytem wskazaD z dnia przekazania, sporzdzony przez Strony (w przypadku zmiany wBa[ciciela). jnprs"$ & F h0$If`0a$gd-l Tkd/$$IfF0da#{ t644 layt-$$Ifa$gd-l {'Tkd$$IfF0da#{ t644 layt-$$Ifa$gd-l $h$If`ha$gd-l Tkd$$IfF0da#{ t644 layt-&bdr{Tkd^$$IfF0da#{ t644 layt-$$Ifa$gd-l $h$If`ha$gd-l |A55 $h`ha$gd-Tkd($$IfF0da#{ t644 layt-$$Ifa$gd-l Tkd$$IfF0da#{ t644 layt-nprtv !." $ & Fa$gd- $ & Fa$gd$a$gd $h^ha$gdX  $h^ha$gd$,$h^h`a$gdXPY$a$gd- lnv !,"."ֻh-hCJaJhCJaJh-CJaJhhCJaJh-6CJaJh$,6CJaJhXPYhXPY6CJaJ,1h. A!"#$% c$$If!vh55{#v#v{:V F t655{ayt-c$$If!vh55{#v#v{:V F t655{ayt-c$$If!vh55{#v#v{:V F t655{ayt-c$$If!vh55{#v#v{:V F t655{ayt-c$$If!vh55{#v#v{:V F t655{ayt-c$$If!vh55{#v#v{:V F t655{ayt-c$$If!vh55{#v#v{:V F t655{ayt-c$$If!vh55{#v#v{:V F t655{ayt-c$$If!vh55{#v#v{:V F t655{ayt-^ 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtHD`D NormalnyCJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy t@t 38zTabela - Siatka7:V0FF XPY Tekst dymkaCJOJQJ^JaJPK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] 0." Tj." 8@0(  B S  ? Aa  `a~y .YxtE qrs  *^T?[7n:$GPv[fvh hh^h`hH.h 88^8`hH.h L^`LhH.h   ^ `hH.h   ^ `hH.h xLx^x`LhH.h HH^H`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h hh^h`hH.h 88^8`hH.h L^`LhH.h   ^ `hH.h   ^ `hH.h xLx^x`LhH.h HH^H`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH)h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.h ^`hH)h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.?[7*^[f$G . X $,5PXPY>b38z){&?j-l  @4 PP PPUnknownG* Times New Roman5Symbol3. * Arial5. *aTahomaA BCambria Math"qTaF #C #CJJ!24   3QKX ?5P2!xx R.KowalskiUGLIPNO    Oh+'0  0 < H T`hpx R.KowalskiNormalUGLIPNO6Microsoft Office Word@A@Zv@ Z@@vJ՜.+,0 hp   UG Lipno   Tytu  "#$%&'()*+,-./012346789:;<>?@ABCDGRoot Entry F0evIData 1Table!&&WordDocument.0SummaryInformation(5DocumentSummaryInformation8=CompObj  F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q