ࡱ> sur{2bjbjBrBr<8  c c"c"c"c"c"w"w"w"8" "w"""""" $ $ $.000000w)0!c" $ $ $ $ $0c"c"""4Q$$$ $:c""c"".$ $.$$p.}"gE$xZg0y݈E$@݈.}.}݈c"}$ $ $$ $ $ $ $ $00$F $ $ $ $ $ $ $݈ $ $ $ $ $ $ $ $ $+ )!:ZaBcznik Nr 2 do SIWZ .............................................. Piecz Wykonawcy OZWIADCZENIE WYKONAWCY Niniejszym, zgodnie z art. 24 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwieD publicznych (tekst jednolity z 2010 r., Dz. U. Nr 113, poz. 759 ze zm.), o[wiadczamy, |e nie podlegamy zapisom orzekajcym o wykluczeniu: Wykonawcw, ktrzy wyrzdzili szkod nie wykonujc zamwienia lub wykonujc je nienale|ycie, ta szkoda ta zostaBa stwierdzona prawomocnym orzeczeniem sdu wydanym w okresie 3 lat przed wszczciem postpowania. Wykonawcw, z ktrymi Zamawiajcy rozwizaB albo wypowiedziaB umow w sprawie zamwienia publicznego albo odstpiB od umowy w sprawie zamwienia publicznego, z powodu okoliczno[ci, za ktre wykonawca ponosi odpowiedzialno[, je|eli rozwizanie albo wypowiedzenie umowy albo odstpienie od niej nastpiBo w okresie 3 lat przed wszczciem postpowania, a warto[ niezrealizowanego zamwienia wyniosBa co najmniej 5% warto[ci umowy. Wykonawcw, w stosunku do ktrych otwarto likwidacje lub ktrych upadBo[ ogBoszono, z wyjtkiem wykonawcw, ktrzy po ogBoszeniu upadBo[ci zawarli ukBad zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sdu, je|eli ukBad nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli poprzez likwidacje majtku upadBego. Wykonawcw, ktrzy zalgaj z uiszczeniem podatkw, opBat lub skBadek na ubezpieczenia spoBeczne lub zdrowotne, z wyjtkiem przypadkw gdy uzyskali oni przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozBo|enie na raty zalegBych pBatno[ci lub wstrzymanie w caBo[ci wykonania decyzji wBa[ciwego organu. Osoby fizyczne, ktre prawomocnie skazano za przestpstwo popeBnione w zwizku z postpowaniem o udzielenie zamwienia, przestpstwo przeciwko prawom osb wykonujcych prace zarobkowa, przestpstwo przeciw [rodowisku, przestpstwo przekupstwa, przestpstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestpstwo popeBnione w celu osignicia korzy[ci majtkowych, a tak|e za przestpstwo skarbowe lub przestpstwo udziaBu w zorganizowanej grupie albo zwizku majcych na celu popeBnienie przestpstwa lub przestpstwa skarbowego. SpBki jawne, ktrych wsplnika prawomocnie skazano za przestpstwo popeBnione w zwizku z postpowaniem o udzielenie zamwienia, przestpstwo przeciwko prawom osb wykonujcych prace zarobkowa, przestpstwo przeciw [rodowisku, przestpstwo przekupstwa, przestpstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestpstwo popeBnione w celu osignicia korzy[ci majtkowych, a tak|e za przestpstwo skarbowe lub przestpstwo udziaBu w zorganizowanej grupie 24  //0102X2Z2f222222222222Թǔǔ𐈄h&>jh&>Uh#qhkhkB*phU hkhk hkhkB*CJ\aJphhkhk5B*\phhkhk5B*ph hkhk5B*CJaJphhkhkCJaJhkhkB*CJaJph24 X Lp$ & F) hhdh^ha$gdk$a$gdk$a$gdk$q^q`a$gdk q^q`gdkgdk$$q@&^q`a$gdkalbo zwizku majcych na celu popeBnienie przestpstwa lub przestpstwa skarbowego. SpBki partnerskie, ktrych partnera lub czBonka zarzdu prawomocnie skazano za przestpstwo popeBnione w zwizku z postpowaniem o udzielenie zamwienia, przestpstwo przeciwko prawom osb wykonujcych prace zarobkowa, przestpstwo przeciw [rodowisku, przestpstwo przekupstwa, przestpstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestpstwo popeBnione w celu osignicia korzy[ci majtkowych, a tak|e za przestpstwo skarbowe lub przestpstwo udziaBu w zorganizowanej grupie albo zwizku majcych na celu popeBnienie przestpstwa lub przestpstwa skarbowego. SpBki komandytowe oraz spBki komandytowo-akcyjne, ktrych komplementariusza prawomocnie skazano za przestpstwo popeBnione w zwizku z postpowaniem o udzielenie zamwienia, przestpstwo przeciwko prawom osb wykonujcych prace zarobkowa, przestpstwo przeciw [rodowisku, przestpstwo przekupstwa, przestpstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestpstwo popeBnione w celu osignicia korzy[ci majtkowych, a tak|e za przestpstwo skarbowe lub przestpstwo udziaBu w zorganizowanej grupie albo zwizku majcych na celu popeBnienie przestpstwa lub przestpstwa skarbowego. Osoby prawne, ktrych urzdujcego czBonka organu zarzdzajcego prawomocnie skazano za przestpstwo popeBnione w zwizku z postpowaniem o udzielenie zamwienia, przestpstwo przeciwko prawom osb wykonujcych prace zarobkowa, przestpstwo przeciw [rodowisku, przestpstwo przekupstwa, przestpstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestpstwo popeBnione w celu osignicia korzy[ci majtkowych, a tak|e za przestpstwo skarbowe lub przestpstwo udziaBu w zorganizowanej grupie albo zwizku majcych na celu popeBnienie przestpstwa lub przestpstwa skarbowego. Podmioty zbiorowe, wobec ktrych sd orzekB zakaz ubiegania si o zamwienia, na podstawie przepisw o odpowiedzialno[ci podmiotw zbiorowych za czyny zabronione pod grozb kary. Jednocze[nie stwierdzamy, i| [wiadomi jeste[my odpowiedzialno[ci karnej zwizanej ze skBadaniem faBszywych o[wiadczeD w postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego. ............................................... miejscowo[, data Piecz i podpisy osb upowa|nionych do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu Wykonawcy: & & & & & & & & & & & & & & & . Uwaga: prosimy o nie zmienianie formy o[wiadczenia.     p %) .//0000D111022242 q^q`gdk $]a$gdkq]^q`gdk]gdk q^q`gdk$q^q`a$gdk$a$gdk$ & F) hhdh^ha$gdk4262X2Z2222222222222 Pgdk$a$gdk$a$gdk q^q`gdk:&P 1h/R :p6^. A!"#$% ^? 2 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtHD`D $oNormalnyCJ_HaJmHsHtHb@b 5# NagBwek 2$<@&$56CJOJPJQJ\]^JaJP@P $o NagBwek 5 <@&56CJ\]aJJ@J $o NagBwek 6 <@&5CJ\aJT @T >k NagBwek 9 <@&CJOJPJQJ^JaJJA J Domy[lna czcionka akapituTiT  Standardowy :V 44 la ,k , Bez listy 88 NagBwek  p#4 4 +Stopka  p#VCV $oTekst podstawowy wcityx^8U`!8  HiperBcze >*B*phT+@2T Tekst przypisu koDcowegoCJaJT*`AT OdwoBanie przypisu koDcowegoH*F^RF Normalny (Web)dd[$\$4W`a4  Pogrubienie5\<oq< data1CJOJQJaJo(phJOJ Style14$d/1$7$8$H$a$OJQJJOJ Style17$d21$7$8$H$a$OJQJ>O> Style181$7$8$H$OJQJDoD Font Style32CJOJQJ^JaJJoJ Font Style315CJOJQJ\^JaJJoJ Font Style375CJOJQJ\^JaJ<O< Style71$7$8$H$OJQJ<O< Style31$7$8$H$OJQJ<O< Style8 1$7$8$H$OJQJBOB Style9!d/1$7$8$H$OJQJDO"D Style25"$1$7$8$H$a$OJQJ>O2> Style22#1$7$8$H$OJQJJoAJ Font Style336CJOJQJ]^JaJJoQJ Font Style345CJOJQJ\^JaJLQ@bL ;$oTekst podstawowy 3&xCJaJJPrJ $oTekst podstawowy 2 'dxD@D :$oTekst komentarza(CJaJP@P KTekst przypisu dolnego)CJaJP&`P KOdwoBanie przypisu dolnegoH*6o6 % Stopka ZnakCJaJtt *^Tabela - Siatka7:V,0,DZ@D .>$Q ZwykBy tekst-CJOJQJaJBoB ->$QZwykBy tekst ZnakOJQJ:O: >$QrozdziaB/$a$CJaJ@B@ 1H Tekst podstawowy0xJoJ 0H Tekst podstawowy ZnakCJaJr@"r H Akapit z list2d^m$$CJOJPJQJ_H aJmH sH tH F@2F 4H Tekst dymka3CJOJQJ^JaJLoAL 3H Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJZoQZ #NagBwek 2 Znak$56CJOJPJQJ\]^JaJ\Ob\ }vWW-Tekst podstawowy 2 6$*$a$ 5aJtHROrR }vWW-Tekst podstawowy 37*$aJtH  )textZOZ ~pkt&9$S<<7$8$^S`a$CJOJ QJ ^J aJBB (|Tekst komentarza ZnakNoN &|Tekst podstawowy 3 ZnakCJaJzR@z =#qTekst podstawowy wcity 2<dx7$8$^CJOJ QJ ^J aJhoh <#qTekst podstawowy wcity 2 ZnakCJOJ QJ ^J aJNoN  kNagBwek 9 ZnakCJOJPJQJ^JaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl q 8 2p422@ @H 0(  0(  B S  ?cefhiklnrcefhiklnrbceffhiklnr#y*v! 89\  !@/WnkL4 fHXrW81x}%-(6y%&>>pI$'y*j;- flE-2nD3TVTC3L_$4LxTc'N^U`LodNdMDf&wjV%!k謖~'k!r_~Mt2 u f\xLciz!#5~&2B^`OJQJ^`o()^`o(. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.h ^`o(hH)h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.h ^`o(hH) ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.^`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.^`OJQJhH^`OJQJ^JhHop^p`OJ QJ hH@ ^@ `OJQJhH^`OJQJ^JhHo^`OJ QJ hH^`OJQJhH^`OJQJ^JhHoP^P`OJ QJ hHh^h`CJo(. 8^8`hH. L^`LhH.  ^ `hH.  ^ `hH. xL^x`LhH. H^H`hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH.h ^`o(hH)h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH. ^`hH. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.^`CJo(hH. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h^`CJo(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`o()^`o(. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.^`CJo(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH. hh^h`hH. ^`hH. pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH.h^h`OJQJ^Jo(hH.8^8`^JhH.L^`L^JhH. ^ `^JhH. ^ `^JhH.xL^x`L^JhH.H^H`^JhH.^`^JhH.L^`L^JhH.h ^`o(hH)h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH. h^h`hH. ^`hH. pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH. ^`hH)h^h`OJPJQJ^J. h^h`hH. 8L^8`LhH.  ^ `hH.  ^ `hH. L^`LhH. x^x`hH. H^H`hH. L^`LhH..^.`o()^`o(.  L^ `LhH.  ^ `hH. x^x`hH. HL^H`LhH. ^`hH. ^`hH. L^`LhH.^`56\]hH) ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH. h^h`hH. ^`hH. pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH. h^h`hH. ^`hH. pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH.^`CJo(hH. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH. h^h`5hH. ^`hH. pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH. XX^X`hH)^`.^`.pp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.h^h`OJPJQJ^J. h^h`hH. 8L^8`LhH.  ^ `hH.  ^ `hH. L^`LhH. x^x`hH. H^H`hH. L^`LhH.h ^`o(hH) ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.h^h`CJo(. 8^8`hH. L^`LhH.  ^ `hH.  ^ `hH. xL^x`LhH. H^H`hH. ^`hH. L^`LhH.h ^`o(hH)h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH. h^h`hH. ^`hH. pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH.hh^h`.88^8`.^`.  ^ `.  ^ `.xx^x`.HH^H`.^`.^`.h ^`o(hH) ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.) :#5~%!kj;-$4LEl>~Mt&MDfTC3v! ~'kpI$'9\ kL4ry%2 u\xW>ciz @/ od H lE- j ` ]5 nD3 7xy \x W >ciz pI$' 9\ ~'k c'N 1x}% У Ph QośRrzyӅc TdstlicdniWnymXiąT V  QlasRNorStylTxt-U:juV;liWigh%'>PFҕFF10OP/ O'-U'-W'-#WW8Num2#ndƄ2Tp@Ƅ2TF0np@ndp@f}BƄ2Tl$bhGp2Wlp@Ƅ2T Og%ur;b0hu3t8G1FB#YZJ'#|,.ATbc["T9\1s"L@uNKlu bj FK3q51F]o/[l3LoGkJh^nz# ) H y"hw$%&h(&)C/,Hg-(&0Q<1125w5AD6B7_788;j;)=w=&>n>JA\A$Q lQ RR5V5WUZ\]\]*]^*^6^V`&aVcGOebf|fohk-jljkTlZn$opppbhpNr#tft1zt4ueu}vtxyu({f|1}@}]}B~c4gP]GjpK&g1Ca???oC`=7KBhu=L#(b&#q[k- qb"UDHw3`h|!- k>hyd,/>OFF[O},6b_p4eoz\RS".G1I*Pq^=L%Sj8trYn$e (fP#v<t5 ! S~gMwMs4/=dA,8XR-.5L7-SHu)0ece@ qhh Unknown G*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial7@Cambria7. [ @Verdana7.@Calibri7.K@Candara?= *Cx Courier New5. .[`)TahomaUR Univers-PLCourier New;WingdingsA$BCambria Math"QG '  # #!4ZZ 3qHX ?C2! xx 'C:\Users\aadamczyk\Documents\papier.dot Brwinw, dn aadamczyk g.koszczka#                           ! " Oh+'0  < H T `lt| Brwinw, dn aadamczykpapier g.koszczka8Microsoft Office Word@H'@-ye@9i@?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`acdefghiklmnopqtRoot Entry Fgv1TableuWordDocument<8SummaryInformation(bDocumentSummaryInformation8jCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q