ࡱ> EGD$7bjbj*:D@ hh  8 $$&HHHHH###%%%%%%%'A*h%u##%HHa&KKKLHH%K%KK#X%H`7A$6%w&0&2%p*A|*P%*%4#"EK]q###%%###&*#########h |:Lipno dn. , .......................... Urzd Gminy Lipno WNIOSEK o wydanie zezwolenia na & & & & & & & & & & & & & & sprzeda| alkoholu. Wnioskujcy: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (imi i nazwisko, staBy adres zamieszkania ) ...................................................................................................................................................... (nazwa, siedziba i adres firmy) Nr telefonu kontaktowego & & ................................................................................................. 2. PeBnomocnicy ( imi i nazwisko oraz adres zamieszkania)  wpisuje si tylko w przypadku ich ustanowienia ....................................................................................................................... .................................................................................................................................................. 3 . Numer w rejestrze przedsibiorcw lub ewidencji dziaBalno[ci gospodarczej ....................................................................................................................................................... 4. Wnosz o wydanie zezwolenia na sprzeda| napojw alkoholowych : o zawarto[ci do 4,5% alkoholu oraz piwa o zawarto[ci 4,5% do 18% alkoholu o zawarto[ci pow. 18% alkoholu (niepotrzebne skre[li) Bran|a sklepu : ................................................................................................................................................. Adres punktu sprzeda|y: ................................................................................................................................. Lokal stanowicy punkt sprzeda|y zlokalizowany jest w budynku * ................................................................................................................................................. Adres punktu skBadowania napojw alkoholowych ( magazynu dystrybucyjnego) ................................................................................................................................................. Powierzchnia sprzeda|owa sklepu ....................................................................................m2 Wnioskowane godziny otwarcia sklepu: w dni powszednie :...............................NP8 . V X bd$(V(F/R//2446677 7777777"7$7ƆƂzzzzjhv oUhv ojh?0JUh?5CJ\h?CJaJh?5CJ\aJUjh?0JCJU hspCJ h?CJ h? h?CJhFh?CJ(aJ(hFhFCJ(aJ(hFCJ(aJ( hFCJ h?CJ hspCJ+NPP V X Z t v " $ R Lfhh^h & F $g^`ga$P$VXxzfh02bdRT & Fh^h & FT$$%%&&h(j(z)|)*B+D+~+B,l-".D/F////.0<12 & F^h^h & F & F............................................................................. w soboty .......................................................................................................................... w niedziele ....................................................................................................................... W odlegBo[ci mniejszej ni| 50 m od lokalu, mierzonej najkrtsz dostpn publicznie drog doj[cia od wej[cia do punktu sprzeda|y do granicy dziaBki *, znajduj si obiekty zastrze|one uchwaB Rady Gminy Lipno*, tj.: ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ( wpisa jakie i doBczy opini wBa[cicieli, administratora lub zarzdcy tych obiektw) Do wniosku nale|y doBczy: dokument potwierdzajcy tytuB prawny do lokalu stanowicego punkt sprzeda|y napojw alkoholowych pisemn zgod wBa[ciciela, u|ytkownika, zarzdcy lub administratora budynku, je|eli punkt sprzeda|y mie[ci si w budynku mieszkalnym wielorodzinnym decyzj wBa[ciwego paDstwowego powiatowego inspektora sanitarnego o zatwierdzeniu zakBadu opini wBa[ciciela, administratora lub zarzdcy obiektu zastrze|onego je|eli znajduje si w odlegBo[ci mniejszej ni| 50 m od punktu sprzeda|y. UWAGA! Nale|y przedBo|y oryginaBy i kserokopie ww. dokumentw ...................................................... (podpis wnioskodawcy) * Wykaz obiektw zastrze|onych: szkoBy i inne placwki o[wiatowo-wychowawcze i opiekuDcze, obiekty kultu religijnego, domy studenckie, publiczne zakBady opieki zdrowotnej, izby wytrzezwieD, dworce kolejowe i autobusowe, obiekty sportowe, wojskowe, prokuratury i wymiaru sprawiedliwo[ci, areszt [ledczy oraz targowiska i kpieliska  wolnostojcym, mieszkalnym wielorodzinnym ( wpisa wBa[ciwe)     2^2455677 7777777 7"7$7(. A!"#$% ^ 2 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtH<`< Normalny_HmHsHtHDD  NagBwek 1$$@&a$5CJD@D  NagBwek 2$$@&a$5CJ D@D  NagBwek 3$$@&a$5CJ:@:  NagBwek 4$@&CJBB  NagBwek 5$@&`CJJA`J Domy[lna czcionka akapituTiT  Standardowy :V 44 la ,k , Bez listy H@H Tekst przypisu dolnegoP&@P OdwoBanie przypisu dolnegoH*PK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] ?B : $7T2$78@0(  B S  ?{,{\u y C*urn:schemas-microsoft-com:office:smarttagsmetricconverter 50 m ProductIDD(abrCD &  + C`?@ABCFRoot Entry FPcH1Table*WordDocument*:SummaryInformation(4DocumentSummaryInformation8<CompObj  F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q