ࡱ> ~Kbjbj**4XH|H|zR R \d(kt;j=j=j=j=j=j=j$ljoHaj^aj'j===;j=;j==f[apgh@9ˊ%cD'jj0(kdXofoghogh=ajaj=(koR  f: Lipno, dnia & .........................   WJT GMINY LIPNO WNIOSEK O ZEZWOLENIE NA ZAJCIE PASA DROGOWEGO DROGI GMINNEJ NA CELE ZWIZANE Z: (Iumieszczeniem w pasie drogowym obiektw budowlanych niezwizanych z potrzebami zarzdzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego oraz reklam(IIzajciem pasa drogowego na prawach wyBczno[ci w celach innych ni| wymienione powy|ej  I. ZAJCIE PASA DROGOWEGO NA CELE ZWIZANE Z UMIESZCZENIEM W PASIE DROGOWYM OBIEKTW BUDOWLANYCH LUB REKLAM ........................................................................ (imi i nazwisko lub nazwa podmiotu)........................................................................ (adres, kod pocztowy i miejscowo[)........................................................................ (telefon) (NIP) 1. Zwracam si o wydanie zezwolenia na zajcie pasa drogowego drogi gminnej& & & & & & & & & & & & & & w celu: & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & ..& & ..& & & & & & & & & & & 2. Rodzaj obiektu budowlanego lub reklamy. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . 3. Uzgodnienie wydane przez zarzdc drogi nr & & ..& & .& & & & & . z dnia & ..& & & & .& & & .. 4. Wymiary obiektu budowlanego: - dB. & ................. szer. & ................ pow. & ..................... 5. Wymiary zewntrzne reklamy: - dB. & ............... szer. & .............. pow. & ............. jednostronna/dwustronna* 6. Planowany okres umieszczenia obiektu budowlanego lub reklamy od dnia & ................................ do dnia & .............................. 7. Rodzaj no[nika reklamy (kaseton pod[wietlany, tablica pBaska, itp.) tre[: & & & & & & & & & & & ......& & & ...& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ......& & & ...& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ................................................ (podpis wnioskodawcy) *niepotrzebne skre[li  II. ZAJCIE PASA DROGOWEGO NA PRAWACH WYACZNOZCI W CELACH INNYCH NI{ WYMIENIONE W PKT I ........................................................................ (imi i nazwisko lub nazwa podmiotu)........................................................................ (adres, kod pocztowy i miejscowo[)........................................................................ (telefon) (NIP) 1. Zwracam si o wydanie zezwolenia \bdhjln B D F H J L ܼymdVI?IhJCJ^JaJhdPhqCJ^JaJ jhdPhq^JaJh 85CJ\h78h785CJ\h78h785CJh78h 8>*CJh4hKkB*aJphh 8B*aJph h4h 8h4h 85\ hKk5\hH~)h78CJaJhdPhKkCJ hKkCJ hJCJhdPhJCJ h]2CJhdPhJCJ hKkCJ h_!CJ\^`bdfhFCkdT$$IfF0-$ t644 laytJ p#q$IfgddPCkd$$IfF0-$ t644 laytJ$ p#q|$If^`|a$gddP p#qhjlnD H qgY$x$Ifa$gd-je $xa$gd-je $x^a$gd-je7$8$H$  p#q\^\ p#xa\]a^\$a$gdH~)Ekd$$IfF0-$ t644 laytJ p#q$IfgddP H L h j n t RG x$Ifgd-jekd$$IfFF$iN" t0    44 laytdP$x$Ifa$gd-je$x$Ifa$gd-jeL f j l n p r t  " $ & . \  t R䫘yn`nZQHQHQHQHhdPh~ CJhdPh~ CJ h~ CJhh~ 5CJ^JaJh~ 5CJ^JaJh?r~h~ 5CJ\aJh?r~h~ 5CJaJ h~ 5%jh~ 5CJ UaJmHnHuhHh&5CJ aJhdPhq6CJaJhJCJaJhdPhqCJaJ jhdPhq^JaJhdPhqCJ^JaJhdPhq6CJ^JaJ " $ (  ndZZ99!$ p#q|$V&`#$/If^`|a$gd* $xa$gd~ $xa$gd-jekd$$IfFF$iN" t0    44 laytdP t \C$ p#q$V&`#$/Ifa$gd*^kdj$$IfF0# t 6`V644 layt*!$ p#q|$V&`#$/If^`|a$gd*$$ p#q|d$V&`#$/If^`|a$gd*t RoV2$$ p#q|d$V&`#$/If^`|a$gd*$ p#q$V&`#$/Ifa$gd*^kd$$IfF0# t 6`V644 layt* p#q$V&`#$/Ifgd*$ p#qd$V&`#$/Ifa$gd*Nxukaaaa $xa$gdz $xa$gd-je $xa$gd~ $xa$gd-je`kd6$$IfF0# t 6`V644 layt* p#q$V&`#$/Ifgd* 0NZ^>@^btxz|~²ª|qiah_!CJaJhzCJaJhzhzCJaJh.UCJaJh?r~h?r~CJaJh&CJaJh&h&CJaJh'zCJaJh-jeCJaJhCJaJh?!NCJaJh?r~CJaJh eCJaJhJLCJaJhxHh^=+CJaJhCJaJhxHh 8CJaJh~ CJaJ! Zfhr~2>@FºvmmhFThFTCJhhYFCJaJhzhzCJaJh.UhYFCJaJ hYFCJ h-jeCJ h]2CJhFThYFCJhYFCJaJhzCJaJh~ CJaJh_!h_!CJaJh]2CJaJh-jeCJaJh_!CJaJhCJaJhxHh_!CJaJ*FNlnv|&(xz  BlȽwlff` h~ CJ hzCJhhFTCJaJhPCJaJh {h {CJaJh-jeCJaJh]2CJaJhFTh {CJaJh'CJaJh {CJaJhzCJaJhzhzCJaJh~ CJaJ hFTCJhFThCJ hCJ h.UCJ h]2CJhFThFTCJ h-jeCJ%&TXZ\^` p#q$Ifgdzxgde* $xa$gdz $xa$gdz $xa$gd~ $xa$gdP $dxa$gdg $xa$gd-jeD$&RTVXZ`dfh{rf[Or{rh eh~ 5CJaJh~ 5CJ\aJh?r~h~ 5CJaJh~ 5CJaJhz5CJaJh~ hz5 hKk5 he*5he*hzCJ(jhqhqCJUaJmHnHu he*CJ h]2CJhzCJaJhAxhzCJaJh]2CJaJ hPCJ hFTCJh-jehPCJaJhPCJaJ hzCJu`$ p#qdh$Ifa$gdz$ p#q$Ifa$gdzAkd$$IfF t644 laytz$ p#q|dh$If^`|a$gdz$ p#q|$If^`|a$gdzb<<R<n<p<|<<<<<X====== >@>L>T>V>\>^>r>>>>>ʼݴ~vkcvkvhCJaJhxHh_!CJaJh_!CJaJh`$<CJaJh1@CJaJh {CJaJhi;CJaJhi;hi;CJaJh@&h@&CJaJh@&CJaJh~ h@&5CJaJUhzCJaJhxHhzCJaJh~ CJaJhz5CJaJhdPhzCJhdPhzCJ&bp<LB8 $xa$gdz $xa$gd-jeCkd4$$IfF t644 laytz$ p#q|dh$If^`|a$gdz$ p#q$Ifa$gdzAkd$$IfF t644 laytz na zajcie pasa drogowego drogi gminnej & & & & & & & & & & & & & & w celu: & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & ..& & ..& & & & & & & & & & & 2. Poda sposb zajcia  kiosk, przyczepa, namiot, stoisko, itd. oraz rodzaj dziaBalno[ci. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 3. Uzgodnienie wydane przez zarzdc drogi nr & & ..& & & & .& & .. z dnia & ..& & & & & & .. 4. Wymiary: - dB. .................. szer. ................... pow. ........................ 5. Planowany okres zajcia pasa drogowego od dnia & & & & & & & & & . do dnia & & & & & ..& & & . ................................................... (podpis wnioskodawcy)  Uwaga: Stawki opBat okre[la UchwaBa Nr XXX/197/13 Rady Gminy Lipno z dnia 21 listopada 2013 r.  HYPERLINK "http://bip.koscierzyna.gda.pl/portal?id=15&res_id=1133403" w sprawie ustalenia wysoko[ci stawek opBat za zajcie pasa drogowego drg gminnych na terenie Gminy Lipno. ZaBczniki do wniosku: SzczegBowy plan sytuacyjny w skali 1:1000 lub 1:500 z zaznaczeniem granic i podaniem wymiarw planowanej powierzchni zajcia pasa drogowego, a w przypadku umieszczenia reklamy  z podaniem jej wymiarw. Zatwierdzony projekt organizacji ruchu (je|eli zajcie pasa drogowego wpBywa na ruch drogowy lub ogranicza widoczno[ na drodze albo powoduje wprowadzenie zmian w istniejcej organizacji ruchu pojazdw lub pieszych). W przypadku zajcia pasa drogowego w celu prowadzenia robt do wniosku nale|y doBczy dodatkowo: oglny plan orientacyjny w skali 1:10000 lub 1:25000 z zaznaczeniem zajmowanego odcinka pasa drogowego oraz informacj o sposobie zabezpieczenia robt, je|eli nie jest wymagany projekt organizacji ruchu, o[wiadczenie o posiadaniu wa|nego pozwolenia na budow obiektu umieszczonego w pasie drogowym lub o zgBoszeniu budowy lub prowadzonych robt wBa[ciwemu organowi administracji architektoniczno-budowlanej. Inny: & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & p<<==V>>?P@R@T@@@@@@AAAA,CZC p#Lx^`Lgd-je $x^a$gd-je$a$gd& $xa$gdz $xa$gd-je $xa$gd~ $xa$gd-je>>>>>>>>>>>> ?,?4?`?j?????????@@@@@F@P@R@T@@@ҟwlahzhc$CJaJhAxh57CJaJhO~hc$5>*CJaJh575>*CJaJh {h@&CJ h {CJh {h@&CJaJhc$hc$CJaJ h@&CJ h-jeCJhFTh@&CJh@&CJaJh~ CJaJh_!h_!CJaJhxHh_!CJaJh_!CJaJh-jeCJaJ"@@@AAA*A,A:ADAJARA`AfArAAAAAAARBTBhBzBBBymyYHYy!hKk0J6>*B*CJaJph'hI%hI%0J6>*B*CJaJphhI%hI%6CJaJ jhI%hI%6CJUaJhI%h&6CJaJhI%6CJaJhKk6CJaJhc$hYF6CJaJhc$h&6CJaJhHAH6CJaJh96CJaJhqh&5>*CJaJ(jhz5>*CJUaJmHnHuhz5>*CJaJBC*C,CVCXCZCtCrDDDE>E@EBElEFFFFFGfGhGøvvkv`TIT=Thc$hCJ\aJh_!h`$<CJaJhc$h`$<CJ\aJhc$h`$<CJaJhc$hHCJaJhc$h VCJaJhc$hMCJaJhc$h 8CJaJhc$h~CJaJhc$hAxCJaJhc$hr6CJaJhqh 8CJaJhqh 85>*CJ\aJhqhAx5>*CJ\aJhm#h6CJaJhr6CJaJh%06CJaJZCDFhGIJK  & F xgd-je & F x^`gd-jehGxGGJJJJJJKKhHAHh2$CJhHAHh_!CJhHAHhc$CJhHAHhvCJ hHAHCJh@CJ\aJhc$hCJ\aJ 21h:pm . A!"m#7$% R$$Ifv!vh5#v:V F t65aytJR$$Ifv!vh5#v:V F t65aytJV$$Ifv!vh5#v:V F t65aytJ$$If!vh5i55N"#vi#v#vN":V F t0,5i55N"ytdP$$If!vh5i55N"#vi#v#vN":V F t0,5i55N"ytdPd$$If!vh55#v:V F t 6`V65yt*d$$If!vh55#v:V F t 6`V65yt*h$$If!vh55#v:V F t 6`V65yt*H$$If!vh5#v:V F t65ytzH$$If!vh5#v:V F t65ytzL$$If!vh5#v:V F t65ytz^ 666666666vvvvvvvvv66666>666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtHD`D NormalnyCJ_HaJmHsHtHJ@J  NagBwek 1$$@&^a$5>*>>  NagBwek 2$@&5aJ@@  NagBwek 8$$@&a$aJP P  NagBwek 9 $$@&^a$ 5CJ(aJJA`J Domy[lna czcionka akapituTi@T 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy <@< NagBwek  p#aJFBF Tekst podstawowy$a$aJDPD Tekst podstawowy 2aJ8U@!8  HiperBcze >*B*phDQ@2D Tekst podstawowy 3CJBVAB U|yteHiperBcze >*B* phdC@Rd Tekst podstawowy wcity$^`a$\tct 6FTabela - Siatka7:V0@r@ c$ Akapit z list ^PK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] zXL F>@BhGK '()+hH t p<ZCK&* j zX8  @ (  D   "?D    "?D    "?B S  ??`  *s z &k%mt3]$pt I=$It|:B*HFg/ 0  {|147GNNOP  U)*++,0) . g g h k " % q t + 4 j j k IIy|jY8r.Zk 1NvxoFj, "D:#0&(o .,WJS7-}\>(Z9x>Vt?ljRs~@V\>\ JRVbxXL~hsfLZ[1CL6^CmP<GXV'O[X,*bp$6c_Lg7nȬFn!n;rVP5Yupb%x"x~uxR2^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH. hh^h`OJQJo(^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`OJPJQJ^Jo(e^e`OJQJ^Jo(hHo5^5`OJQJo(hH ^ `OJQJo(hH ^ `OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hHu^u`OJQJo(hHE^E`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hHe^e`OJPJQJ^Jo(5^5`OJQJ^Jo(hHo ^ `OJQJo(hH ^ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHou^u`OJQJo(hHE^E`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hHh^`5o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h ^`hH)h ^`hH.h  L^ `LhH.h \ ^\ `hH.h ,^,`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h lL^l`LhH.^`OJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJQJo(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJQJo(hH^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h 8^8`hH)h ^`hH.h  L^ `LhH.h  ^ `hH.h x^x`hH.h HL^H`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`o(.^`OJPJQJ^Jo(-pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.h ^`OJQJo(h   ^ `OJQJo(oh   ^ `OJQJo(h xx^x`OJQJo(h HH^H`OJQJo(oh ^`OJQJo(h ^`OJQJo(h ^`OJQJo(oh ^`OJQJo(h ^`o(hH. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`OJPJQJ^Jo(^`OJQJ^Jo(hHop^p`OJQJo(hH@ ^@ `OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHoP^P`OJQJo(hHh ^`hH)h T^T`hH.h $ L^$ `LhH.h  ^ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h d^d`hH.h 4^4`hH.h L^`LhH.h ^`hH)h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.h ^`o(hH.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.h^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.,^,`o(. ^`hH.  L^ `LhH.  ^ `hH. l^l`hH. <L^<`LhH.  ^ `hH. ^`hH. L^`LhH.h^`5o(hH. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.n^n`OJPJQJ^Jo(>^>`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH ^ `OJQJo(hH ^ `OJQJ^Jo(hHo~^~`OJQJo(hHN^N`OJQJo(hH^`OJQJ^Jo(hHo^`OJQJo(hH^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h ^`hH)h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`o(.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L. h^h`hH. P^`PhH.. ^`hH... x^`xhH.... ^`hH .....  X^ `XhH ......  ^ `hH.......  8^`8hH........  `^``hH.........^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`o(.^`.L^`L.  ^ `.\ \ ^\ `.,L,^,`L.^`.^`.L^`L..Z5Yut?s~@CmP\ Jb%x}\>0&FnsfLx1CLx>S7X,*b'O["xGXV"VLgoF(o .xXLj,j7nk 1;rcJIDʰ>>bJ>o78L`jizQ1@Tlg m K4 Ax%0mFrH&xH"~ = !m#2$\-&H~)e*^=+E*-L001]2'b4r657E 7 878 d8i;`$<B,yCX2D6FHAHInlKM?!NP.U VmS\#w\aai_d-jelggGjKk'z {~O~?r~YFze*SnEq"dP^v@FT2HJc$41S&H9'_!*@&& eS +-bJLBcPI%/z|@|zxx x xxxxxxx<UnknownG* Times New Roman5Symbol3. * Arial+A?= * Courier New;WingdingsA BCambria Math"&gDg&gZ Z 720rr 3QHX $P&2!xxWIMWojtekMAREK_                          Oh+'0l   ( 4 @LT\dWIMWojtek Normal.dotmMAREK_6Microsoft Office Word@~@@k@ZfZ ՜.+,D՜.+,0 hp|  r WIM Tytu 8@ _PID_HLINKSA| :http://bip.koscierzyna.gda.pl/portal?id=15&res_id=1133403  !"#$%&'()*+,./012346789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmopqrstuwxyz{|}Root Entry F ي@Data -1Table5:pWordDocument 4XSummaryInformation(nDocumentSummaryInformation8vMsoDataStorek@9ˊLNIMERMK==2k@9ˊItem  PropertiesUCompObj    F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q