ࡱ; J  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIKRoot Entry  !"$  FMicrosoft Word-Dokument MSWordDocWord.Document.89qxDCheckBoxtDWybr2tDWy [\\Default 1$*$A$/B*OJQJCJsHsHPJnH^JaJ_HtH.. WW8Num1z0 OJQJ^J.. WW8Num1z2 OJQJ^J.. WW8Num1z3 OJQJ^J.!. WW8Num2z0 OJQJ^J.1. WW8Num2z2 OJQJ^J.A. WW8Num2z3 OJQJ^J.Q. WW8Num3z0 OJQJ^J.a. WW8Num3z2 OJQJ^J.q. WW8Num3z3 OJQJ^JBBDomy[lna czcionka akapituFFHeading x$OJQJCJPJ^J aJ.B. Text body x / List^J @@Caption xx $CJ6^J aJ]&&Index $^J 44Table Contents $>> Table Heading $a$ $5\Vj &* ` L :z`r6 x!** !"#$%&'()*+,-./01234iz(.0BHJ\bdv|&8>Oagr  &(:@Oagu &8>Sekv $6<fx~17EW]p.Zj   # ) + = C v 6 F d v x z     VGGG''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''GGGG'''''''''GGG'''''''''=Wyb%25C3%25B3r2Wyb%25C3%25B3r3Tekst1Tekst2Tekst5Tekst6Tekst7Tekst9Tekst10Tekst11Tekst12Tekst3Tekst4Tekst8Tekst13Tekst14Tekst17Tekst18Tekst19Tekst21Tekst22Tekst23Tekst24Tekst15Tekst16Tekst20Tekst25Tekst26Tekst27Tekst28Tekst29Tekst30Tekst31Tekst32Tekst33Tekst34Tekst35Tekst36Tekst37Tekst38Tekst39Tekst40Wyb%25C3%25B3r4Wyb%25C3%25B3r5Wyb%25C3%25B3r6Wyb%25C3%25B3r7Tekst41Tekst42Tekst43Tekst44Tekst45Tekst46Tekst47Tekst48Tekst49Wyb%25C3%25B3r8Wyb%25C3%25B3r9Wyb%25C3%25B3r10Tekst50Tekst51Tekst52i0Jd&Or(Ou&Sv$fEpZ + v 6 d z V  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;</Ic}?h 'Ah?l =8^/k * D  G y V@VVP GTimes New Roman5Symbol3&ArialGTimes New Roman7&Calibri?4Courier New;Wingdings3&ArialI&Arial Unicode MS5Mangal5MangalBhs22fs{ vvs{ vv'00URZD MIASTA BYDGOSZCZYerdmannjerdmannjbr3tDWybr4tDWybr5tDWybr6tDWybr7tDWybr8tDWybr9vDWybr10$$If  #  dpd44l44l4f4Oh+'0 X` URZĄD MIASTA BYDGOSZCZY erdmannjNormal erdmannj14@2~@(;@~D5@@S5՜.+,D՜.+,\M 0*Caolan80 2jV4DD1D V*b/x  URZD GMINY LIPNO EWIDENCJA LUDNOZCI ul. MICKIEWICZA 29 87-600 LIPNO (dane organu do ktrego kierowany jest wniosek)WNIOSEK O UDOSTPNIENIE DANYCH  FORMCHECKBOX  Z EWIDENCJI LUDNOZCI  FORMCHECKBOX  ZE ZBIORU PESEL  FORMCHECKBOX  Z EWIDENCJI WYDANYCH I UNIEWA{NIONYCH DOWODW OSOBISTYCHAdnotacja o wpBywie wnioskuI.A. DANE WNIOSKODAWCY1. Imi  FILLIN "Tekst1"     2. Drugie imi  FILLIN "Tekst2"     3. Adres  FILLIN "Tekst5"      FILLIN "Tekst6"       FILLIN "Tekst7"     4. Adres korespondencyjny  FILLIN "Tekst9"       FILLIN "Tekst10"       FILLIN "Tekst11"       FILLIN "Tekst12"     5. Nazwisko  FILLIN "Tekst3"     6. Nazwa  FILLIN "Tekst4"     7. Tel./fax/e-mail  FILLIN "Tekst8"     I.B. DANE PEANOMOCNIKA WNIOSKODAWCY1. Imi  FILLIN "Tekst13"     2. Drugie imi  FILLIN "Tekst14"     3. Adres  FILLIN "Tekst17"       FILLIN "Tekst18"       FILLIN "Tekst19"     4. Adres korespondencyjny  FILLIN "Tekst21"       FILLIN "Tekst22"       FILLIN "Tekst23"       FILLIN "Tekst24"     5. Nazwisko  FILLIN "Tekst15"     6. Nazwa  FILLIN "Tekst16"     7. Tel./fax/e-mail  FILLIN "Tekst20"     II. DANE OSOBY, KTREJ WNIOSEK DOTYCZY11. Nazwisko  FILLIN "Tekst25"     2. Poprzednie nazwisko  FILLIN "Tekst26"     3. Nazwisko rodowe  FILLIN "Tekst27"     4. Imi  FILLIN "Tekst28"     5. Drugie imi  FILLIN "Tekst29"     6. Numer PESEL  FILLIN "Tekst30"     7. Data urodzenia  FILLIN "Tekst31"     8. Miejsce urodzenia  FILLIN "Tekst32"     9. Ostatnie znane miejsce zameldowania:  FILLIN "Tekst33"     10. Imiona rodzicw  FILLIN "Tekst34"     9a. Ulica  FILLIN "Tekst35"     9b. Miejscowo[  FILLIN "Tekst36"     11. Seria i nr dowodu osobistego  FILLIN "Tekst37"     9c. Nr domu  FILLIN "Tekst38"     9d. Kod pocztowy  FILLIN "Tekst39"     12. Inne  FILLIN "Tekst40"     III. ZAKRES {DANYCH DANYCH O OSOBIE WSKAZANEJ W PKT II FORMCHECKBOX  Adres zameldowania na pobyt staBy  FORMCHECKBOX Seria i numer aktualnego dowodu osobistego FORMCHECKBOX  Adres zameldowania na pobyt czasowy trwajcy ponad 3 miesice  FORMCHECKBOX  Inne2  FILLIN "Tekst41"      FILLIN "Tekst42"       FILLIN "Tekst43"       FILLIN "Tekst44"       FILLIN "Tekst45"     IV. UZASADNIENIE POTRZEBY UZYSKANIA DANYCH3  FILLIN "Tekst46"       FILLIN "Tekst47"       FILLIN "Tekst48"       FILLIN "Tekst49"     V. ZAACZNIKI FORMCHECKBOX  1.Dowd uiszczenia opBaty za udostpnienie danych.4  FORMCHECKBOX  2.Dokument stwierdzajcy udzielenie peBnomocnictwa wraz z dowodem uiszczenia opBaty skarbowej za jego zBo|enie.5  FORMCHECKBOX 3.Inne  FILLIN "Tekst50"     Zobowizuj si do wykorzystania uzyskanych danych wyBcznie do realizacji celu wykazanego w punkcie IV wniosku  FILLIN "Tekst51"  FILLIN "Tekst52"   FILLIN "Tekst52"   FILLIN "Tekst52"   FILLIN "Tekst52"   FILLIN "Tekst52"   FILLIN "Tekst52"   FILLIN "Tekst52"   ......................................................................(data wypeBnienia wniosku dd/mm/rrrr)(podpis/piecz wnioskodawcy lub peBnomocnika)1Wnioskodawca zobowizany jest do wskazania wyBcznie tych danych o osobie poszukiwanej, ktre s mu znane. 2 PeBny zakres danych gromadzonych w ewidencji ludno[ci, zbiorze PESEL, ewidencji wydanych i uniewa|nionych dowodw osobistych, okre[lony zostaB w art. 44a oraz art. 44e ust. 3 ustawy z dnia 10 kwietnia 1974r. o ewidencji ludno[ci i dowodach osobistych (Dz. U. z 2006r. Nr 139, poz. 993, z pzn. zm.). 3 Potrzeba uzyskania danych mo|e wynika z interesu faktycznego bdz prawnego. W przypadku powoBywania si na interes prawny wnioskodawca jest zobowizany wskaza przepis prawa materialnego, na podstawie ktrego jest uprawniony do |dania udostpnienia danych osobowych innej osoby lub zaBczy dokumenty potwierdzajce ten interes. PrzykBadowe sytuacje wskazujce na posiadanie interesu prawnego to: przysBugujce wierzytelno[ci; postpowanie sdowe w sprawie: nabycia spadku, zniesienia wspBwBasno[ci, o ochron dbr osobistych. 4Nie dotyczy podmiotw wymienionych w art. 44h ust. 1 ww. ustawy, w szczeglno[ci: organw administracji publicznej, sdw, prokuratury i Polskiego Czerwonego Krzy|a. 5Dotyczy sytuacji, gdy wnioskodawca dziaBa przez peBnomocnika. &Lr* , . J L N P x z | R  " $ D F P R d f h ijԋԋԋԋԋԋCJ5^JaJjUCJ5^JaJjxUCJ5^JaJ!CJ5^JaJUCJ5^JaJjUCJ5^JaJCJ5^JaJUCJ ^JaJ OJQJCJ5^JaJOJQJCJ^JaJOJQJ6 , . 0 P R \ ^ ` b    8 : D F J L ^ ` b 8JLNpr|~ CJ5^JaJOJQJCJ^JaJOJQJCJ5^JaJCJ5^JaJUU<>HJLNpr|~ @BLNPRtvBDFhjtvz~JLNpr|~H*CJ5^JaJOJQJCJ5^JaJOJQJCJ^JaJOJQJCJ5^JaJUCJ5^JaJO<>@bdnp FHJlnxz(*,NPZ\prt<>@bdnp&CJ^JaJOJQJCJ5^JaJUCJ5^JaJY&(*LNXZ`:<>Z\^RTVrtvxǶzH*CJ^JaJOJQJjUCJ5^JaJjHUCJ5^JaJjUCJ5^JaJ!CJ5^JaJUCJ5^JaJj`UCJ5^JaJCJ5^JaJOJQJCJ^JaJOJQJCJ5^JaJCJ5^JaJU/ "$FHRTVXz| "DFPRTVxzhjlnH*CJ^JaJOJQJ!CJ5^JaJUCJ5^JaJj0UCJ5^JaJH*CJ5^JaJOJQJCJ5^JaJOJQJCJ^JaJOJQJCJ5^JaJCJ5^JaJU;nprt"$FHJLPRtvxz~ȼȲȏȲӲӲӲӲCJ ^JaJ OJQJCJ5^JaJjUCJ5^JaJCJ5^JaJUH*CJ^JaJOJQJCJ^JaJOJQJCJ5^JaJOJQJ!CJ5^JaJUCJ5^JaJjUCJ5^JaJ8    , . 0 2 6 8 !r!x!|!~!!V"Z"$$(((*,***ֿ˿˿˿˿H*CJ ^JaJ OJQJCJ ^JaJ OJQJCJ^JaJOJQJCJ5^JaJOJQJCJ5^JaJUCJ5^JaJ"(Nt, z T f$$IfF # p44l44l4f4 $If$a$$If$IfG$  " T f . ` {:$$If#  p 44l44l4f4$If:$$If#  p 44l44l4f4$IfG$`  H J L |tl$IfG$$IfG$|$$If\ #`` (p(44l44l4f4$IfL N ` $IfG$$Iff$$IfF #   p44l44l4f4 :UO$If:$$If#  p 44l44l4f4$IfG$f$$IfF #  p44l44l4f4:<LLP$If:$$If#  p 44l44l4f4||tl$IfG$$IfG$$If|$$If\ #`` (p(44l44l4f4Dxz$IfG$$Iff$$IfF #   p44l44l4f4z|~UO$If:$$If#  p 44l44l4f4$IfG$f$$IfF #  p44l44l4f4LWf$$IfF # p44l44l4f4$If:$$If#  p 44l44l4f4  >rH|||$$If\ # (p(44l44l4f4$If *^r$IfP$$If0 # p44l44l4f4>r$Iff$$IfF # p44l44l4f4(\^`WO$IfG$:$$If#  p 44l44l4f4$Iff$$IfF # p44l44l4f4`b<T:$$If#  p 44l44l4f4$If:$$If#  p 44l44l4f4"Vme$IfG$:$$If#  p 44l44l4f4$IfP$$If0# p44l44l4f4 T{$IfG$:$$If#  p 44l44l4f4$If:$$If#  p 44l44l4f4lr{@{{:$$If#  p 44l44l4f4$If:$$If#  p 44l44l4f4$IfG$:$$If#  p 44l44l4f4r{s$IfG$:$$If#  p 44l44l4f4$IfG$:$$If#  p 44l44l4f4$If  "NP|~  4 6 $If$IfG$P$$If0 #` p44l44l4f46 8 !t!v!x!tl$IfG$f$$IfF #  p44l44l4f4 $If$a$$IfG$Ff$If$IfG$x!z!|!~!!X"$(***cZZZZZ $If$a$P$$If0# p44l44l4f4$IfG$$IfG$:$$If#  p 44l44l4f4 ***:$$If#  p 44l44l4f40. A!"#7$72P1h0p3P(20Root Entry F@ CompObjjOle 1TableData SummaryInformation((WordDocument2jDocumentSummaryInformation8#t