ࡱ> EGDy<7bjbj.B{{fWWWWWkkk8,$k.Dr $#t9WWWFWWVI@0!MbX 0.T#X##Wl|.#+ :ZaBcznik Nr 2 do SIWZ .............................................. Piecz Wykonawcy OZWIADCZENIE WYKONAWCY Niniejszym, zgodnie z art. 24 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamwieD publicznych (tekst jednolity z 2010 r., Dz. U. Nr 113, poz. 759 ze zm.), o[wiadczamy, |e nie podlegamy zapisom orzekajcym o wykluczeniu: wykonawcw, ktrzy wyrzdzili szkod nie wykonujc zamwienia lub wykonujc je nienale|ycie, ta szkoda ta zostaBa stwierdzona prawomocnym orzeczeniem sdu wydanym w okresie 3 lat przed wszczciem postpowania. wykonawcw, z ktrymi Zamawiajcy rozwizaB albo wypowiedziaB umow w sprawie zamwienia publicznego albo odstpiB od umowy w sprawie zamwienia publicznego, z powodu okoliczno[ci, za ktre wykonawca ponosi odpowiedzialno[, je|eli rozwizanie albo wypowiedzenie umowy albo odstpienie od niej nastpiBo w okresie 3 lat przed wszczciem postpowania, a warto[ niezrealizowanego zamwienia wyniosBa co najmniej 5% warto[ci umowy. wykonawcw, w stosunku do ktrych otwarto likwidacje lub ktrych upadBo[ ogBoszono, z wyjtkiem wykonawcw, ktrzy po ogBoszeniu upadBo[ci zawarli ukBad zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sdu, je|eli ukBad nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli poprzez likwidacje majtku upadBego. wykonawcw, ktrzy zalgaj z uiszczeniem podatkw, opBat lub skBadek na ubezpieczenia spoBeczne lub zdrowotne, z wyjtkiem przypadkw gdy uzyskali oni przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozBo|enie na raty zalegBych pBatno[ci lub wstrzymanie w caBo[ci wykonania decyzji wBa[ciwego organu. osoby fizyczne, ktre prawomocnie skazano za przestpstwo popeBnione w zwizku z postpowaniem o udzielenie zamwienia, przestpstwo przeciwko prawom osb wykonujcych prace zarobkowa, przestpstwo przeciw [rodowisku, przestpstwo przekupstwa, przestpstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestpstwo popeBnione w celu osignicia korzy[ci majtkowych, a tak|e za przestpstwo skarbowe lub przestpstwo udziaBu w zorganizowanej grupie albo zwizku majcych na celu popeBnienie przestpstwa lub przestpstwa skarbowego. spBki jawne, ktrych wsplnika prawomocnie skazano za przestpstwo popeBnione w zwizku z postpowaniem o udzielenie zamwienia, przestpstwo przeciwko prawom osb wykonujcych prace zarobkowa, przestpstwo przeciw [rodowisku, przestpstwo przekupstwa, przestpstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestpstwo popeBnione w celu osignicia korzy[ci majtkowych, a tak|e za przestpstwo skarbowe lub przestpstwo24    ˼˫q^K6(hw6h/B*CJOJQJ\aJph%h*b]5B*CJOJQJ\aJph%h_5B*CJOJQJ\aJph%h25B*CJOJQJ\aJph+hw6h/5B*CJOJQJ\aJph hw6h~5B*CJaJph hw6h/5B*CJaJphhw6h(B*CJaJphhw6h/B*CJaJphhw6h/CJaJh*b]CJOJQJaJhw6h/CJOJQJaJ24 Z $ & F hhdh^ha$gd:I$ & F hhdh^ha$gd/ $^a$gd/$a$gd/$q^q`a$gd/ q^q`gd/gd/ dgd/ 0 p X Z `b>@&(*.H|>@Xt 68HJ`hrz$L$ŽUh2h2CJaJhw6h~CJaJh2CJaJh:Ih:ICJaJh:ICJaJh/CJaJhP9CJaJhw6h'CJaJhw6h/CJaJ(hw6h~B*CJOJQJ\aJph9Pv$T)-b2335 5"5$555$^`a$gd/ $da$gd/ q^q`gd/$q^q`a$gd/ $^a$gd/$a$gd/$ & F hhdh^ha$gd~$ & F hhdh^ha$gd/ udziaBu w zorganizowanej grupie albo zwizku majcych na celu popeBnienie przestpstwa lub przestpstwa skarbowego. spBki partnerskie, ktrych partnera lub czBonka zarzdu prawomocnie skazano za przestpstwo popeBnione w zwizku z postpowaniem o udzielenie zamwienia, przestpstwo przeciwko prawom osb wykonujcych prace zarobkowa, przestpstwo przeciw [rodowisku, przestpstwo przekupstwa, przestpstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestpstwo popeBnione w celu osignicia korzy[ci majtkowych, a tak|e za przestpstwo skarbowe lub przestpstwo udziaBu w zorganizowanej grupie albo zwizku majcych na celu popeBnienie przestpstwa lub przestpstwa skarbowego. spBki komandytowe oraz spBki komandytowo-akcyjne, ktrych komplementariusza prawomocnie skazano za przestpstwo popeBnione w zwizku z postpowaniem o udzielenie zamwienia, przestpstwo przeciwko prawom osb wykonujcych prace zarobkowa, przestpstwo przeciw [rodowisku, przestpstwo przekupstwa, przestpstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestpstwo popeBnione w celu osignicia korzy[ci majtkowych, a tak|e za przestpstwo skarbowe lub przestpstwo udziaBu w zorganizowanej grupie albo zwizku majcych na celu popeBnienie przestpstwa lub przestpstwa skarbowego. osoby prawne, ktrych urzdujcego czBonka organu zarzdzajcego prawomocnie skazano za przestpstwo popeBnione w zwizku z postpowaniem o udzielenie zamwienia, przestpstwo przeciwko prawom osb wykonujcych prace zarobkowa, przestpstwo przeciw [rodowisku, przestpstwo przekupstwa, przestpstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestpstwo popeBnione w celu osignicia korzy[ci majtkowych, a tak|e za przestpstwo skarbowe lub przestpstwo udziaBu w zorganizowanej grupie albo zwizku majcych na celu popeBnienie przestpstwa lub przestpstwa skarbowego. podmioty zbiorowe, wobec ktrych sd orzekB zakaz ubiegania si o zamwienia, na podstawie przepisw o odpowiedzialno[ci podmiotw zbiorowych za czyny zabronione pod grozb kary. Jednocze[nie stwierdzamy, i| [wiadomi jeste[my odpowiedzialno[ci karnej zwizanej ze skBadaniem faBszywych o[wiadczeD w postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego. ............................................... miejscowo[, data Piecz i podpisy osb upowa|nionych do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu Wykonawcy: & & & & & & & & & & & & & & & . Uwaga: prosimy o nie zmienianie formy o[wiadczenia.     L$Z$\$l$|$~$$$$$L%Z%%%%%%%&8&f&~&&&&&&'0''''''''( (((6(R(j((((())"):)P)T)))*6*R*`*f*****+4+6+v+x++++++,2,X,n,p,,,,,,,,h\CJaJh\h\CJaJhw6h/CJaJhw6h~CJaJU,--J-X-Z-j-----.,.L.h.........//./F/t///// 0&0>00000000001111$1,1D1`1x11111112&202b2h22222203R33333333 hw6h/5B*CJaJphh\CJaJhw6h~CJaJhw6h/CJaJM35$5556H6r6x666666777 7777777 7"7$7&7(7*7,7.707274767:7<7ܼܟܼ܁yuyuyuyuqujc_ququququh~s h dhP9 h%Hh dh j*hdgjhdgUh?s1hBQB*CJaJphhw6hsB*CJaJphhw6h(B*CJaJphh^5B*CJaJph hw6h/5B*CJaJphhw6h/CJOJQJaJhw6h/B*CJaJph(hw6h/5B*CJOJQJaJph%55r6t6v6x6667 7 7777777 7"7$7$a$gd d$a$gd?s1$a$gd( q^q`gd/ q^q`gd/$^`a$gd/$q^q`a$gd/$7&7(7*7,7.70727476787:7<7$a$gd?s1gdP9gd d ,1h. A!"#$% ^ 2 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtHD`D /NormalnyCJ_HaJmHsHtHh @h / NagBwek 9$ $$qdh@&^q`a$B*OJQJaJphJA J Domy[lna czcionka akapituPiP  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy hC@h /Tekst podstawowy wcity$7^7a$CJ OJQJaJlR@l /Tekst podstawowy wcity 2$7^7a$CJOJQJaJ^B@^ /Tekst podstawowy$dha$B*CJOJQJphXT@"X / Tekst blokowy $]^`a$CJ8@28 P9NagBwek  p#4 @B4 P9Stopka  p#PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl  B  L$,3<75$7<7 8@0(  B S  ?fhiklnoqrvfhiklnoqrUU,effhiiklnoqruw1x}%-(66%f7f`h ^`o(hH. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.^`5o(.h ^`hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.6%f1x}%&%&?! j*?s1CN4w6@>PKc+L;LfTBWUW*b]~sJiH`dg`_(:Is'/qP9J^~2\ dHBQOo'Kg)fh@4 hh hh$UnknownG*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx ArialK,Bookman Old StyleA$BCambria Math"f4'5 # #!4]] 3qHX ?/2!xx ZaBcznik Nr 3 do SIWZKRPDG g.koszczka   Oh+'0l  ( 4 @LT\dZacznik Nr 3 do SIWZKRPDGNormal g.koszczka22Microsoft Office Word@~mg@.@;bX՜.+,0 hp|  # ] Zacznik Nr 3 do SIWZ Tytu  !#$%&'()*+,-./012356789:;=>?@ABCFRoot Entry F04$MbXH1Table"#WordDocument.BSummaryInformation(4DocumentSummaryInformation8<CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q