ࡱ> _a^_lNbjbj4V>\>\ +dddddxxx8$lx.@@VVV111<->->->->->->-$/s2Nb-id11111b-ddVV-1RdVdV<-1<-)h+V` !D*(--0.X*2B2(h+2dh+1111111b-b-111.11112111111111R *: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (miejscowo[, data) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . (nazwa wnioskodawcy) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (adres) WJT GMINY LIPNO ul. Mickiewicza 29 & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 87-600 Lipno (telefon) WNIOSEK o wydanie zezwolenia na opr|nianie zbiornikw bezodpBywowych i transport nieczysto[ci ciekBych Na podstawie art. 7 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 13 wrze[nia 1996 r. o utrzymaniu czysto[ci i porzdku w gminach (Dz. U. z 2013 r., poz. 1399 z pzn. zm.) wnosz o wydanie zezwolenia na prowadzenie dziaBalno[ci w zakresie opr|niania zbiornikw bezodpBywowych i transportu nieczysto[ci ciekBych na terenie gminy Lipno Dane przedsibiorcy imi i nazwisko lub nazwa przedsibiorcy: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & adres zamieszkania lub siedziby przedsibiorcy: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & NIP:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Okre[lenie przedmiotu i obszaru dziaBalno[ci: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Okre[lenie [rodkw technicznych, jakimi dysponuje ubiegajcy si o zezwolenie na prowadzenie dziaBalno[ci objtej wnioskiem majce na celu zapewnienie prawidBowego wykonywania zadaD objtych zezwoleniem: Zrodki transportu - opisrodzaj i ilo[ pojazdw wraz z podaniem numerw rejestracyjnych, pojemno[ zbiornika asenizacyjnego, rok produkcji opis oznakowania pojazdu/pojazdw, pozwalajcy na identyfikacj [wiadczcego usBugsposb zapewnienia cigBo[ci i nieprzerywalno[ci [wiadczonych usBugmiejsce mycia i dezynfekcji pojazdw (w przypadku korzystania z usBug podmiotw zewntrznych w zakresie mycia idezynfekcji pojazdw nale|y dodatkowo zaBczy dokument potwierdzajcy wykonywanie powy|szych czynno[ci)Baza transportowamiejsce parkowania/gara|owania (adres, opis terenu, czy jest utwardzony, ogrodzony, niedostpny dla osb postronnych) stan formalno - prawnysposb wykonywania napraw pojazdw asenizacyjnych (we wBasnym zakresie  poda opis zaplecza technicznego; w przypadku korzystania z usBug podmiotw zewntrznych nale|y doBczy stosowny dokument potwierdzajcy wykonywanie powy|szych czynno[ci) Opis technologii stosowanych lub przewidzianych do stosowania przy [wiadczeniu usBug w zakresie dziaBalno[ci objtej wnioskiem: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Z\ " 2 4 h n |  * , 0 B D F V   . RܽǴ{shsh h CJaJh CJaJh 5CJaJh h 5CJaJh))5CJaJh))h CJaJhVfCJaJh))CJaJh)5CJaJh)h)5CJh)h)5CJaJh)h)CJ h)CJ h)CJH*h)h)CJH* h)H*h Lh)(\" 4 h , D F V   6$dh^a$gd $ & Fa$gd $8^8a$gd $h^ha$gd))$a$gd)$a$gd)gd)6R $& $$Ifa$gdiu $^a$gd $ & Fa$gd$ & Fdha$gd $dh^a$gd $dh^a$gd  "D$&( PR2,.0n "RT`<@BƺzohT$hf3CJaJhT$hf36CJaJh)]6CJaJhT$hT$6CJaJhT$CJaJhiuhf35CJaJhiuhf3CJaJhiuhf35CJaJhf35CJaJh 5CJaJhh5CJaJh5CJaJh h CJaJh CJaJ+&(thhhhh $$Ifa$gdiu  & F$Ifgdiu}kd$$IfF0f#J t t0644 laytT$th $$Ifa$gdiu  & F$Ifgdiu}kd$$IfF0f#J t t0644 laytT$NPth $$Ifa$gdiu  & F$Ifgdiu}kd$$IfF0f#J t t0644 laytT$PRpd $$Ifa$gdiu & F$If`gdT$}kd$$IfF0f#J t t0644 laytT$,.uu $$Ifa$gdiu}kd4$$IfF0f#J t t0644 laytT$.0 qe $$Ifa$gdiu$ & F$Ifa$gdiu}kd$$IfF0f#J t t0644 laytT$ "PRqe $$Ifa$gdiu$ & F$Ifa$gdiu}kdN$$IfF0f#J t t0644 laytT$RT>@qe $$Ifa$gdiu$ & F$Ifa$gdiu}kd$$IfF0f#J t t0644 laytT$@BDFFH::uuju[P $ & Fa$gd0u*$dh^a$gd $ & Fa$gd $^a$gd}kdh$$IfF0f#J t t0644 laytT$BFDFH:::::R;T;<<=6>8>:>Z>>>>>>BB~CJFLFFGHIJJνα|uqumqmime^Zh6 hnGh6hJj}h@2h[hY hnGhYhnGh8%>*hnGh0u*>*hJj}CJaJh0u*5CJaJh0u*CJaJh0u*h5CJaJh0u*h0u*5CJaJhT$CJaJhMF!5CJaJhT$5CJaJUhCJaJh5CJaJhh5CJaJhf35CJaJ#& & & & & & & & & & Wskazanie miejsca odbioru nieczysto[ci ciekBych (stacja zlewna): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Proponowane zabiegi z zakresu ochrony [rodowiska i ochrony sanitarnej po zakoDczeniu dziaBalno[ci: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Termin podjcia dziaBalno[ci objtej wnioskiem oraz zamierzony czas jej prowadzenia: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Do wniosku zaBczam nastpujce dokumenty: za[wiadczenie albo o[wiadczenie o braku zalegBo[ci podatkowych i zalegBo[ci w pBaceniu skBadek na ubezpieczenie zdrowotne lub spoBeczne (o[wiadczenie skBada si pod rygorem odpowiedzialno[ci karnej za skBadanie faBszywych zeznaD. SkBadajcy o[wiadczenie jest obowizany do zawarcia w nim klauzuli nastpujcej tre[ci:  Jestem [wiadomy odpowiedzialno[ci karnej za zBo|enie faBszywego o[wiadczenia. Klauzula ta zastpuje pouczenie organu o odpowiedzialno[ci karnej za skBadanie faBszywych zeznaD); dokument potwierdzajcy gotowo[ przyjcia nieczysto[ci ciekBych przez stacj zlewn; o[wiadczenie, |e pojazd asenizacyjny speBnia wymagania techniczne okre[lone w ustawie zdnia 20 czerwca 1997 roku Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2012 r., poz. 1137 z pzn. zm.) oraz wymagania okre[lone w Rozporzdzeniu Ministra Infrastruktury z dnia 12 listopada 2002 roku w sprawie wymagaD dla pojazdw asenizacyjnych (Dz. U. z 2002 r. Nr 193, poz. 1617); dokumenty potwierdzajce prawo do dysponowania pojazdami asenizacyjnymi i innymi [rodkami technicznymi przewidzianymi do realizacji usBug (np. dowd rejestracyjny samochodu, dowd zakupu, umowa dzier|awy, najmu, u|yczenia itp.); o[wiadczenie o dokonywaniu odka|ania cz[ci spustowej po ka|dorazowym opr|nieniu zbiornika w pojezdzie asenizacyjnym oraz o[wiadczenie dotyczce mycia pojazdw asenizacyjnych po zakoDczeniu pracy; dokument potwierdzajcy tytuB prawny do dysponowania nieruchomo[ci, na ktrej zlokalizowana jest baza transportowa do parkowania lub gara|owania pojazdw; dowd wniesienia opBaty skarbowej. OpBat skarbow nale|y wnie[ z chwil powstania obowizku jej zapBaty, tj. z chwil zBo|enia wniosku. OpBata skarbowa: od udzielenia zezwolenia  107 zB, od zmiany zezwolenia  53,50 zB, od zBo|enia dokumentu stwierdzajcego udzielenie peBnomocnictwa lub prokury albo jego odpisu, wypisu lub kopii  17 zB. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . (podpis wnioskodawcy)      PAGE \* MERGEFORMAT 3 ::T;<<=8>:>>>B~CLFHIJK $ & Fa$gdJj} $ & Fa$gdY$a$gd0u*$dh^a$gdJj}$dh^a$gd0u* $^a$gd0u* $ & Fa$gd0u*$dh^a$gdT$ $^a$gdT$JJKLL6MMMMNNNNN N"N&N(N,N.N\N^N`NbNfNhNjNlNŽhiuhJj}mHnHuh0u*jh0u*UhH}jhH}UhnGhnGH*hnGhnGCJH*hnGhJj}hCJhJj}hnGCJhnGh0"W>*hnGhnG>* hnGhnGhm(zKLVLLMMMMMMNNNN N$N&N*N,NdNfNhNjNlN$a$gd0u*$a$gdnG $ & Fa$gdnG$a$gd0"W21h:p). A!"#7$S% $$Ifb!vh#vJ #vt:V F t065J 5taytT$$$Ifb!vh#vJ #vt:V F t065J 5taytT$$$Ifb!vh#vJ #vt:V F t065J 5taytT$$$Ifb!vh#vJ #vt:V F t065J 5taytT$$$Ifb!vh#vJ #vt:V F t065J 5taytT$$$Ifb!vh#vJ #vt:V F t065J 5taytT$$$Ifb!vh#vJ #vt:V F t065J 5taytT$$$Ifb!vh#vJ #vt:V F t065J 5taytT$$$Ifb!vh#vJ #vt:V F t065J 5taytT$ s666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ OJPJQJ_HmHnHsHtHH`H  LNormalnyCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy L`L ) Bez odstpwCJ_HaJmHsHtH << 0u*0NagBwek p#22 0u*0 NagBwek Znak8 @"8 0u*0Stopka p#.1. 0u*0 Stopka ZnaktCt f3Tabela - Siatka7:V0PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] 6V ***-BJlN)6&P. R@:KlN(* $&-!8@0(  B S  ?   47x !#+ij)W$ M   M mL    47yFtm ΐ^^=#>_\1|K8e,Q-@@\KMPП zhh^h`OJQJo(hH-h8^8`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh ^ `OJQJo(hHh ^ `OJQJ^Jo(hHohx^x`OJQJo(hHhH^H`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hH h^h`5hH) ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h ^`o(hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.80^8`0o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h h^h`5hH)h 8^8`hH.h L^`LhH.h  ^ `hH.h  ^ `hH.h xL^x`LhH.h H^H`hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`o(hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.h ^`o(hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH._\1KMP=#K8m yQ-@ "zjDjDDj!)9uXY3,9t);St, MF!F!i"#T$%1%8%))0u*@2x`5s568r9oq;a> ?VDt,GnGIbIX0K L(PiPe&ScT0"W\v\)]n`{ZcVflMrX7s@teXvm(z5{L}Jj}[ )N'v f3Qi -H}yngw"{n jO*rPrSSY}FTj ZE!q.Riu )V 1).wgL  @d 6 :UnknownG*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial7.@Calibri?= *Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"k;1;G"  &  &!703QHP $P)2!xx procomp M.Badkowska(       Oh+'0l  ( 4 @LT\dprocompNormal M.Badkowska8Microsoft Office Word@L5(@ZA@k ! ՜.+,0 hp  procomp&   Tytu  !"#$%&'()*+-./012356789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMOPQRSTUWXYZ[\]`Root Entry F0" !bData ,1Table42WordDocument4VSummaryInformation(NDocumentSummaryInformation8VCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q