ࡱ> q`}bjbjqPqP.::2\\\\\\\p<<<<,D<4ptT=====_>_>_>SSSSSSSUh`X>S]\?_>_>??S\\==.T|B|B|B?.\=\=S|B?S|B|BOM\\N=x= p!! <4?VMP ODT0tT/NXAX(NX\N\_>s>|B> >y_>_>_>SSrB _>_>_>tT????pppD06dppp6ppp\\\\\\ ZaBcznik Nr 1 1. ........................................................................ .................................. Nazwa i adres wykonawcy (Data sporzdzenia oferty) 2. ........................................................................ Nr telefonu/ telefaksu/ e-mail 3. ........................................................................ Nr REGON i NIP 4. Wykonawca jest/ nie jest podatnikiem podatku VAT 5. ........................................................................ Nazwisko i imi osoby/ osb uprawnionych do wystpowania w imieniu wykonawcy GMINA LIPNO ul. Mickiewicza 29 87-600 Lipno woj. kujawsko-pomorskie FORMULARZ OFERTOWY Po zapoznaniu si z warunkami prowadzonego postpowania w trybie przetargu nieograniczonego na budow drogi gminnej nr 170523C Krzy|wki  Ostrowite od km 0 + 019 do km 3 + 083 gmina Lipno. o[wiadczamy, |e: Przyjmujemy warunki zawarte w specyfikacji istotnych warunkw zamwienia bez zastrze|eD i nie wnosimy do nich uwag. Wykonamy przedmiot zamwienia za cen ryczaBtow: bez podatku VAT ........................... zB sBownie: .................................................................................................. zB z podatkiem VAT ........................... zB sBownie: .................................................................................................. zB 3. Przedmiot zamwienia wykonamy w terminie do dnia 30.10. 2011 r. 4. Na zadanie objte przedmiotem zamwienia udzielimy 36 miesicznej gwarancji. 5. O[wiadczenia: O[wiadczamy, |e oferowana przez nas cena w poz. 2 niniejszego formularza obejmuje wszystkie nakBady okre[lone w SIWZ i konieczne do wykonania kompletnego dzieBa oraz przekazania go zamawiajcemu. O[wiadczamy, |e dokonali[my wizji lokalnej terenu objtego przedmiotem zamwienia, jak rwnie| zapoznali[my si z dokumentacj budowlan. Do dokumentw przetargowych nie wnosimy zastrze|eD. Uwa|amy si za zwizanych niniejsz ofert przez 30 dni od dnia upBywu terminu skBadania ofert. Zobowizujemy si w przypadku przyznania nam zamwienia do zawarcia umowy w cigu 7 dni od uprawomocnienia si wyniku przetargu oraz wniesienia zabezpieczenia nale|ytego wykonania umowy w wysoko[ci 5% oferowanej ceny brutto w formie & & & & & & & & & .. .. Roboty objte przetargiem zamierzamy wykona siBami wBasnymi*, przy pomocy podwykonawcw*. 6. ZaBcznikami do oferty s: 1/ ....................................................................................... 2/ ....................................................................................... 3/ ....................................................................................... 4/ ....................................................................................... 5/ ....................................................................................... 6/ ....................................................................................... Oferta zawiera .............. ponumerowanych stron Podpisano: ........................................... .................................................. (piecz firmowa) (podpis i piecz osoby upowa|nionej) * - niepotrzebne skre[li ZaBcznik nr 2 OZWIADCZENIE o speBnieniu warunkw wymaganych przez Zamawiajcego zgodnie z art. 22 ust. 1 i o nie podleganiu wykluczeniu na podstawie art. 24 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r.  Prawo zamwieD publicznych Nazwa wykonawcy: & & & & & & & & & & & & & & & .. Adres wykonawcy: & & & & & & & & & & & & & & & & Telefon: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Faks: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Przystpujc do udziaBu w postpowaniu o zamwienie publiczne w trybie przetargu nieograniczonego o[wiadczam, |e: Posiadam uprawnienia do wykonywania okre[lonej dziaBalno[ci lub czynno[ci, je|eli ustawy nakBadaj obowizek posiadania takich uprawnieD, Posiadam niezbdn wiedz i do[wiadczenie oraz dysponuj potencjaBem technicznym i osobami zdolnymi do wykonania zamwienia, Znajduj si w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniajcej wykonanie zamwienia, Nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ustawy Prawo zamwieD publicznych. O[wiadczam, |e znana mi jest tre[ przepisw art. 24 ust. 1 ustawy, w my[l, ktrych wyklucza si : Wykonawcw, ktrzy wyrzdzili szkod, nie wykonujc zamwienia lub wykonujc je nienale|ycie, a szkoda ta zostaBa stwierdzona prawomocnym orzeczeniem sdu wydanym w okresie 3 lat przed wszczciem postpowania, Wykonawcw, w stosunku, do ktrych otwarto likwidacj lub ktrych upadBo[ ogBoszono, z wyjtkiem wykonawcw, ktrzy po ogBoszeniu upadBo[ci zawarli ukBad zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sdu, je|eli ukBad nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli poprzez likwidacj majtku upadBego, Wykonawcw, ktrzy zalegaj z uiszczeniem podatkw, opBat lub skBadek na ubezpieczenia spoBeczne lub zdrowotne, z wyjtkiem przypadkw, gdy uzyskali oni przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozBo|enie na raty zalegBych pBatno[ci lub wstrzymanie w caBo[ci wykonania decyzji wBa[ciwego organu, Osoby fizyczne, ktre prawomocnie skazano za przestpstwo popeBnione w zwizku z postpowaniem o udzielenie zamwienia, przestpstwo przeciwko prawom osb wykonujcych prac zarobkow, przestpstwo przekupstwa, przestpstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestpstwo popeBnione w celu osignicia korzy[ci majtkowych, a tak|e za przestpstwo skarbowe lub przestpstwo udziaBu w zorganizowanej grupie albo zwizku majcych na celu popeBnienie przestpstwa lub przestpstwa skarbowego, SpBki jawne, ktrych wsplnika prawomocnie skazano za przestpstwo popeBnione w zwizku z postpowaniem o udzielenie zamwienia, przestpstwo przeciwko prawom osb wykonujcych prac zarobkow, przestpstwo przekupstwa, przestpstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestpstwo popeBnione w celu osignicia korzy[ci majtkowych, a tak|e za przestpstwo skarbowe lub przestpstwo udziaBu w zorganizowanej grupie albo zwizku majcych na celu popeBnienie przestpstwa lub przestpstwa skarbowego, SpBki partnerskie, ktrych partnera lub czBonka zarzdu prawomocnie skazano za przestpstwo popeBnione w zwizku z postpowaniem o udzielenie zamwienia, przestpstwo przeciwko prawom osb wykonujcych prac zarobkow przestpstwo przekupstwa, przestpstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestpstwo popeBnione w celu osignici R z  &>@dfV*.Z\6zozh`5CJ\aJh5CJ\aJh?/h5CJh@h5 h5CJh?/hCJaJh`h`CJPJaJh`h`CJaJh?/hCJ h5CJ h5CJhmHsH hCJhh@h5CJaJh5CJaJ)  n   ND^$a$gd $^a$gd$a$gd$a$gd}@BdfNV8^$ & F $ Wdh^`Wa$gd$ & F Hdh^`a$gd$ & F @ dh^`a$gd $dha$gd$a$gd$a$gdD64Pa !""$a$gd $dha$gddhgd$dh^a$gd$ & F $ Wdh^`Wa$gd6!"" ##*#.#$$$$%&'.**,;N"ZZZ[弭霍wm`USUmUIhCJnHtHUh6CJnHtHh6CJ]nHtHhCJnHtHh5CJnHtHh5CJ\aJh5CJOJQJnHtHhCJaJh5nHtHh5CJPJ^J_HaJh5CJaJnHtH h5CJ$h@h5CJaJh5CJaJh hCJhCJH*aJhCJaJ"""""""" ###*#,#.#$$ $$dha$gd $dha$gd$a$gdBkd$$IfH  4a p $$G$Ifa$gd$a$gdgd$$H%%%%&'(n).**,.r$ & F 7dh^7`a$gd$ & F 7dh^7`a$gd$$ & F HVdh^`Va$gd$ & F HVdh^`Va$gd $dha$gd $dha$gd $$dha$gd .6159|OSWJY"Z[4^^b`taaavbcd$a$gddh^`gd$ & F Ldh`La$gd$ dha$gd$ & F 7dh^7`a$gda korzy[ci majtkowych, a tak|e za przestpstwo skarbowe lub przestpstwo udziaBu w zorganizowanej grupie albo zwizku majcych na celu popeBnienie przestpstwa lub przestpstwa skarbowego, SpBki komandytowe oraz spBki komandytowo-akcyjne, ktrych komplementariusza prawomocnie skazano za przestpstwo popeBnione w zwizku z postpowaniem o udzielenie zamwienia, przestpstwo przeciwko prawom osb wykonujcych prac zarobkow przestpstwo przekupstwa, przestpstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestpstwo popeBnione w celu osignicia korzy[ci majtkowych, a tak|e za przestpstwo skarbowe lub przestpstwo udziaBu w zorganizowanej grupie albo zwizku majcych na celu popeBnienie przestpstwa lub przestpstwa skarbowego, Osoby prawne, ktrych urzdujcych czBonkw wBadz prawomocnie skazano za przestpstwo popeBnione w zwizku z postpowaniem o udzielenie zamwienia, przestpstwo przeciwko prawom osb wykonujcych prac zarobkow przestpstwo przekupstwa, przestpstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestpstwo popeBnione w celu osignicia korzy[ci majtkowych, a tak|e za przestpstwo skarbowe lub przestpstwo udziaBu w zorganizowanej grupie albo zwizku majcych na celu popeBnienie przestpstwa lub przestpstwa skarbowego, Podmioty zbiorowe, wobec ktrych sd orzekB zakaz ubiegania si o zamwienia, na podstawie przepisw o odpowiedzialno[ci podmiotw zbiorowych za czyny zabronione pod grozb kary, Wykonawcw, ktrzy nie speBniaj warunkw udziaBu w postpowaniu, o ktrych mowa w art. 22 ust. 1 pkt. 1-3, oraz, |e znana mi jest tre[ przepisw art. 24 ust. 2 ustawy, w my[l, ktrych wyklucza si rwnie| wykonawcw, ktrzy: Wykonywali bezpo[rednio czynno[ci zwizane z przygotowaniem prowadzonego postpowania lub posBugiwali si w celu sporzdzenia oferty osobami uczestniczcymi w dokonywaniu tych czynno[ci, chyba, |e udziaB tych wykonawcw w postpowaniu nie utrudni uczciwej konkurencji; przepisu nie stosuje si do wykonawcw, ktrym udziela si zamwienia na podstawie art. 62 ust.1 pkt.2 lub art. 67 ust.1 pkt. 1 i 2; ZBo|yli nieprawdziwe informacje majce wpByw na wynik prowadzonego postpowania, Nie zBo|yli o[wiadczenia o speBnianiu warunkw udziaBu w postpowaniu lub dokumentw potwierdzajcych speBnianie tych warunkw, lub zBo|one dokumenty zawieraj bBdy, z zastrze|eniem art.26 ust.3; Nie wnie[li wadium, w tym rwnie| na przedBu|ony okres zwizania ofert, lub nie zgodzili si na przedBu|enie okresu zwizania z ofert. o[wiadczajc jednocze[nie, |e wymienione przyczyny nas nie dotycz. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (miejscowo[ i data) (piecz i podpis uprawnionego przedstawiciela wykonawcy) ZaBcznik nr 3 WYKAZ KADRY KIEROWNICZEJ  Nazwa wykonawcy: & & & & & & & & & & & & & & .. Adres wykonawcy: & & & & & & & & & & & & & & & Telefon: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Faks: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Imi i nazwiskoWyksztaBcenieFunkcja w realizacji zamwieniaDo[wiadczenie zawodoweOdpis uprawnieD     W zaBczeniu kserokopie uprawnieD oraz za[wiadczeD o wpisie na list czBonkw Okrgowej Izby In|ynierw Budownictwa. & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & . (miejscowo[ i data) (piecz i podpis uprawnionego przedstawiciela wykonawcy) ZaBcznik nr 4 WYKAZ WYKONANYCH ROBT BUDOWLANYCH W CIGU OSTATNICH 5 LAT  Nazwa wykonawcy: & & & & & & & & & & & & & & .. Adres wykonawcy: & & & & & & & & & & & & & & & Telefon: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Faks: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Lp.Nazwa zadania i miejsce realizacjiWarto[ (zBotych brutto)Okres realizacji (od-do)Zamawiajcy (nazwa, adres, telefon) & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & . (miejscowo[ i data) (piecz i podpis uprawnionego przedstawiciela wykonawcy) ZaBcznik nr 5 WYKAZ PODWYKONAWCW  Nazwa wykonawcy: & & & & & & & & & & & & & & .. Adres wykonawcy: & & & & & & & & & & & & & & & Telefon: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Faks: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Wykaz podwykonawcw, ktrzy bd uczestniczy w wykonywaniu zamwienia: Lp.Nazwa i adres przewidywanego podwykonawcyRodzaj powierzonej cz[ci zamwieniaWarto[ powierzonej cz[ci zamwieniaPiecz i podpis podwykonawcy1.2.3.4.5. & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & . (miejscowo[ i data) (piecz i podpis uprawnionego przedstawiciela wykonawcy) ZaBcznik 6 WYKAZ NIEZBDNYCH DO WYKONANIA ZAMWIENIA NARZDZI I URZDZEC Data: Nazwa wykonawcy: Siedziba wykonawcy: Wykaz niezbdnych do wykonania zamwienia narzdzi i urzdzeD, jakie posiada wykonawca, wymagany jest w celu potwierdzenia, |e wykonawca dysponuje potencjaBem technicznym niezbdnym do wykonania zamwienia. Lp.Narzdzia i urzdzeniaUwagi & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & . (miejscowo[ i data) (piecz i podpis uprawnionego przedstawiciela wykonawcy) [taaaavbcddde:ee@eBeeYQIAdhgd$a$gd$a$gdwkd$$If##  044 F` aFp $$Ifa$gd$$-DIfM a$gd $$G$Ifa$gdeef^f`ffff g*g,g^kd&$$Ifr,CYp#p#44 FaF $$G$Ifa$gdgddhgd ,g.g0g2g4g6g8g:gg@g_kd$$Ifr,CYp#p#44 FaF $$Ifa$gd $$G$Ifa$gd @gBgDgFgHgJgLgNgPgRgTg_kd$$Ifr,CYp#p#44 FaF $$Ifa$gd $$G$Ifa$gd TgVgXgZg\g^g`gbgykkkkk_ $$Ifa$gd $$G$Ifa$gdkdh$$Ifr,CYp#p#44 FaFbgdgfgPhRhThVhXhZhhj2kyqfqqqqqqqq $dha$gd$a$gdkd"$$Ifr,CYp#p#44 FaF 2k4k6k8k:kk@kBkDkFkHkJkLkjklknkpkrktkkk $Ifgd $$Ifa$gd $$G$Ifa$gd gdgd$a$gd$a$gdkkkmmpmmmmm nHnLnRnn&q*q6qTqVqXqZq\qqqqrrn@nBnDnFnHnwbTTTT $$G$Ifa$gd$ & F $G$Ifa$gdkd$$Ifrr/Op#)t   !#44 FaHnJnLnNnPnRnno*q,q.q0qwooooooofaagd $$a$gd$a$gdkdw $$Ifrr/Op#)t   !#44 Fa 0q2q4q6qTqVqXqZq\qqqqqqyqqdhgdEkd? $$If  4a p $Ifgd$ $Ifa$gd$]$G$If]]a$gd$a$gd gdgd q"rfrrr:s&?&@&A&B&C&D&E&F&G&H&I&J&K&L&[&\&]&^&y&z&{&|&}&&&& ' ''*'J'a'q'r's't'u'v'w'x'y'z'{'|'}'~''''''''''''''''''((((( (T((u)v)w)x)y)z){)|)})~))))))))))))))))!*C*d*e*i*************************************++++++P++q,r,s,t,u,v,w,,,,,,,,,,,,-0-1-y-z-~------........... .!.".%.&.'.(.).*.-.../.0.1.2.5.6.7.8.9.:.;.<.=../////////000,0/000011 1!1"1#1$1%1&1'1(1)1*1+1,1-1.1/101112131415161718191:1;1<1=1>1?11222220000000000000000000000000000000 0 00000000 0 0 0 0 000000000000000000000000000000 0 000000000 0 0 0 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0000000000000000000000000000000000000 0 00000000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 00 0 00000000000000000000000 00)0)0)0)0)0)0) 0)  00)0)0)0)0)0) 0) 0)0) 0)0) 0)0) 0)  0) 0) 0) 0) 0) 0)  0) 0) 0) 0) 0) 0)  0) 0) 0) 0) 0) 0)  0) 0) 0) 0) 0) 0)  0) @0 @0 @0 @0 @0 0000000000000 00000 00 0 00000 0000 0 00 00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 000000000000000000000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 00000000//000,0/000011 1!1"1#1$1%1&1'1(1)1*1+1,1-1.1/101112131415161718191:1;1<1=1>12K00K00K00K00K00K00K00K00K00K00K00K00@0K0 0K0 0K0 0@0K0 0K0 0K0 0@0K00K00K00@0K00K00K00@0K00K00K00K00K00K00K00@0K00K00K00@0K00 0026[kw}#?HY"$.dee,g@gTgbg2kkmn$n0n?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abdefghijklmopqrstuvwxyz{|}~Root Entry F09! Data cp1TablenXWordDocument.SummaryInformation(DocumentSummaryInformation8CompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q